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四川大学华西医院骨科李箭、唐新团队:前交叉韧带重建采用钮扣钢板和横穿钉固定股骨端肌腱移植物的比较(一项随机对照研究Meta分析)

四川大学华西医院骨科运动医学中心李箭、唐新团队于2018年7月在Am J Sports Med(影响因子:6.093)发表文章“Cortical Button Versus Cross-pin Femoral Fixation for Hamstring Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.”(长按下方二维码即可阅读全文)。




研究背景 

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤破坏了膝关节的运动力学,如果得不到及时治疗,继发半月板损伤和膝骨关节炎的风险会明显增加。采用自体腘绳肌腱移植重建ACL的治疗方式已经获得运动医学界的广泛认同,其中ACL重建移植物的可靠固定是术后早期康复锻炼和远期腱骨愈合的保证。目前,临床上常用的股骨端固定方式主要有皮质外钮扣钢板固定、横穿钉固定以及关节内界面钉内固定。然而,到底哪种属于重建移植物的理想固定方式,目前临床上尚无定论。基于此,本研究通过对当前已经发表的采用自体腘绳肌腱重建ACL的随机对照临床研究进行Meta分析,比较采用皮质外钮扣钢板和股骨横穿钉技术固定腘绳肌腱移植物的临床结果和术后膝关节松弛度。



研究方法及结果

文献检索

按照PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)规则,由两位独立的研究者在线检索2017年4月1日至今的PubMed、EMBASE和 Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)数据库的英文文献。检索策略(“anterior cruciate ligament”OR ACL)AND(Endobutton OR button)AND (“cross pin” OR cross pin OR transfemoral OR Rigidfix OR Transfix)。

 

纳入标准

该研究仅纳入临床证据为Ⅰ和Ⅱ级,比较采用自体腘绳肌腱移植物,以及股骨端采用皮质外钮扣钢板与股骨横穿钉固定的ACL移植物进行ACL重建术后的临床结果和术后膝关节松弛度的RCTs,且研究中对术后的临床随访至少采用了Knee Documentation Committee(IKDC)评分或者Lysholm评分中的一项;同时对稳定性进行了量化,以及Lachman测定和pivot-shift测定。


数据提取

研究数据的提取包括第一作者、发表年限、参与试验的研究者数量、失访数量、患者年龄、随访时间、固定技术以及术后的临床评估结果。对术后的IKDC评分和Lysholm评分按照评分高低被分成4个等级A、B、C、D,其中A和B定为好的结果,C和D定为差的结果。术后膝关节松弛度定义为两侧的差异为5 mm,Lachman 测定2+以上,pivot-shift测定2+以上。


数据分析

采用The Cochrane Collaboration’s risk of bias tool对纳入研究的偏倚风险进行评估。采用Review Manager software(version 5.3;Nordic Cochrane Centre,The Cochrane Collaboration)对所有提取数据进行分析。计算上述两种固定方式的风险比(risk ratio,RR)及对应的95%可信区间,同时采用I2 test对上述提取数据的异质性进行分析。


研究结果

文献检索初步筛选出103篇文献,最终纳入6篇符合要求的RCTs,共计445例患者纳入研究。


IKDC评分

5篇RCTs报告了IKDC评分结果,结果发现ACL重建中,股骨端采用皮质外钮扣钢板与股骨横穿钉固定自体腘绳肌腱移植物两组的IKDC评分无明显差异(RR 0.94,95%CI 0.88-1.02,P=0.13);两组间也无明显异质性(I2=4%,P=0.38)。见图1。 


图1 森林图显示两组间IKDC评分无明显差异(RR 0.94,P=0.13) 


Lysholm 评分

3篇RCTs报告了Lysholm评分结果,术后随访结果发现ACL重建中,股骨端采用皮质外钮扣钢板与股骨横穿钉固定自体腘绳肌腱移植物两组的Lysholm评分无明显差异(RR 0.97,95%CI 0.91-1.04,P=0.45);两组间也无明显异质性(I2=0%,P=0.47)。见图2。 


图2 森林图显示两组间Lysholm评分无明显差异(RR 0.97,P=0.45) 


膝关节松弛度

5篇RCTs报告了术后膝关节松弛度的评估结果,术后随访结果发现两种方式固定术后膝关节松弛度同样无明显差异(RR 1.49,95%CI 0.83-2.68,P=0.18); 两组间也无明显异质性(I2=37%; P=0.18)。见图3。


图3 森林图显示两组间术后膝关节松弛度无明显差异(RR 1.49,P=0.18) 


结论

自体腘绳肌腱移植物ACL重建术中,同股骨端采用横穿钉相比,皮质外钮扣钢板固定肌腱移植物在术后临床结果和膝关节松弛度上无明显差异。但由于本研究样本量偏小,随访期偏短,需要更多高质量临床随机对照研究加以验证。


专家点评


付维力教授:目前,临床上用于股骨端固定方式主要有皮质外钮扣钢板固定、横穿钉固定以及关节内界面钉内固定。但是,最理想固定方式目前临床上尚无定论。本研究立足于ACL重建时股骨端固定方法选择的争议问题,严格按照Cochrane指南,仅纳入质量等级较高的随机对照研究进行荟萃分析,对两种常用固定方式的临床结果和术后并发症等进行比较,从而得出基于目前已发表文献的最高等级的临床证据,为ACL重建时移植物股骨端固定方法的选择提供了有意义的临床指导。总体来说,该研究选题立足于临床焦点争议问题,具有前沿性和创新性。同时该文献讨论已发表相关文献的亮点与不足,并严格按照循证医学方法进行了科学研究,体现了作者严谨的科学思维。尽管纳入的文献不多,但是由于其高质量的研究方法,既为同类研究提供了参考模板,也为相关的临床应用提供了可靠的指导。


付维力,四川大学华西医院骨科副教授,硕士研究生导师。博士毕业于北京大学第三医院运动医学科,哈佛医学院访问学者。主要研究方向:关节镜外科与运动医学,肌肉骨骼系统组织再生医学及其转化研究。中国医疗保健国际交流促进会(简称“医促会”)创伤医学分会青年委员会副主任委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组委员、中华医学会组织修复与再生分会青年委员、中国生物医学工程学会组织工程与再生医学分会青年委员、中国研究型医院学会运动医学专业委员会委员、中国老年学和老年医学学会老年骨科分会基础学组委员。负责主持国家自然科学基金3项,四川省卫生健康委科研课题2项,中国博士后科学基金、四川大学优秀青年学者科研基金、四川大学创新火花项目和华西医院临床研究孵化项目各1项。《中国循证医学杂志》、《中华生物医学工程杂志》青年编委,《美国运动医学杂志》中文版编委、《英国运动医学杂志》中文版青年编委。在国际专业期刊发表SCI英文论著12篇;参与翻译UpToDate临床决策数据库。ISAKOS(国际运动医学-膝关节与关节镜学会)、ICRS(国际软骨修复学会)、APKASS(亚太膝关节-关节镜-运动医学学会)和SICOT(国际矫形与创伤外科学会)会员。2015年获得ISAKOS Young Investigator’s Scholarship(国际运动医学-膝关节与关节镜学会青年学者奖),2017年获得ICRS- Lars Peterson Travelling Fellowship(国际软骨修复学会-Lars Peterson旅行奖,全球共3位),2019年获得陈启明-APKASS优秀论文奖,中国骨科医师年会优秀壁报,中国组织工程与再生医学优秀青年研究提名奖,医促会创伤医学分会青年研究者奖。


作者投稿心得


本研究尽管最终纳入分析的临床高质量研究并不多,得到的临床结论也需要更多的高质量研究进行验证,但是本研究选题切中当前临床关心的问题。因此,在投稿时尝试先投稿给当前运动医学顶级杂志《Am J Sports Med》,经过3个多月的审稿和大修1次,论文成功接收。此次投稿最大的体会就是,研究均需要尽可能切中当前研究的热点,并且具有新颖性。文章写好后应该先大胆尝试高影响因子的杂志,或许就有成功的机会。


通信作者


唐新,博士,副主任医师,匹兹堡大学访问学者。专业:骨科运动医学。研究方向:肩、膝关节运动损伤疾病的发病机制与诊治临床及基础研究;膝关节骨关节炎的发病机制及治疗的相关基础研究。目前以负责人身份获得国家自然科学基金青年基金1项,省科技厅课题2项,参与省部级课题近10项。以第一作者在国内外期刊发表论文近30余篇,其中SCI文章16篇,参编专著3部。学术任职:中华医学会骨科分会关节镜学组委员;中华医学会运动医疗分会青年委员;中国医师协会内镜医师分会关节镜委员;中国医师协会运动医疗分会肩肘学组委员;中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学与关节镜专家委员会委员;中国医药教育协会肩肘学组委员;中国医药教育协会肩肘委员会规范化培训四川中心常务副主任委员;中国医学救援协会运动伤害分会理事;中国西部运动医学关节镜联盟会委员;四川省运动医疗专委会委员;四川省运动医疗青年委员会副主任委员;四川省骨科专委会关节镜学组委员;《BJSM(英国运动医学杂志)》中文版青年编委;中国骨科菁英会会员。

Email:tangxin9388@163.com


第一作者


蒋海,四川大学华西临床医学院/华西医院2018届八年制博士毕业生,导师为四川大学华西医院骨科副主任/运动医学中心主任李箭教授,唐新副教授任指导老师。博士期间主要研究方向为运动医学与关节镜。以第一作者/共同第一作者发表SCI论文2篇,以共同作者发表论文6篇。


团队简介

四川大学华西医院骨科运动医学中心李箭、唐新团队


四川大学华西医院骨科前辈龚锦源教授自20世纪60年代从事运动创伤诊治工作,并于80年代开展关节镜手术,是开创我国关节镜外科事业的元勋。李箭教授于1996年成立了中国西部关节镜外科技术培训中心,2000年组建骨科运动医学/关节镜亚专科,2013年成立了华西医院运动医学中心,目前已发展成为西部最具影响力的综合性运动医学中心,集医疗、教学及科研为一体,是国家重点硕士及博士研究生培养点,已培养研究生50余名。现在,中心有教授兼博导2人,副教授4人,主治医师1人,年门诊量近2万人次,年手术量近2 000余台次,居四川省乃至西部地区首位。目前,中心拥有世界先进的关节镜设备、导航及膝关节稳定度测试仪、步态分析仪等设备;全面开展膝、肩、踝、髋、肘、腕、指间关节以及关节外创伤与疾病的微创、关节镜手术诊断和治疗,具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、费用低等优点;现已累计完成手术20 000余台次,患者遍及全国各地乃及世界其他国家地区(马来西亚、美国、加拿大、意大利、西班牙、比利时及非洲等),得到同行及患者的认可、好评。中心在国际上首创多种治疗方法,累计负责、主研及完成国家、省部级及横向科研课题20余项,参与获得科技成果3项;在国内外各级期刊共计发表论文近200余篇;参编专著以及国家规划教材等12部;多次获得省市科技奖一等奖。已获10项国家专利,已申报获得省及国家级科研成果2项。



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本文编辑:王 雁

本文排版:陈红梅 张洪雪

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