引用本文： 张艺凡, 高瑜珠, 许瀚月, 张明. 急性与慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患眼黄斑区脉络膜毛细血管层血流密度及中大血管容积的量化分析. 中华眼底病杂志, 2021, 37(2): 122-126. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210119-00037 复制
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）以黄斑区视网膜浆液性脱离为主要临床特征[1]。其病理机制不明，目前主流的学说认为与脉络膜血管高渗漏及视网膜色素上皮（RPE）屏障功能破坏有关[2]。Warrow等[3]2013年首次提出了肥厚性脉络膜疾病谱的概念，CSC成为了该疾病谱的第一个成员，更加强调了研究脉络膜循环对揭示CSC发病机制的重要性。CSC按病程分为急性CSC和慢性CSC[4-5]。慢性CSC因其长期浆液性视网膜脱离导致光感受器细胞及RPE损伤，视功能预后相对不良[6]。扫频源光相干断层扫描血管成像（SS-OCTA）具有波长更长、穿透性更强及脉络膜成像更清晰等特点，并且可通过优化算法对视网膜及脉络膜血管进行三维成像及量化分析[7-8]。为探究急性、慢性CSC患者脉络膜血流变化的差异，我们采用SS-OCTA对比观察了一组急性、慢性CSC患者脉络膜毛细血管层血流密度及脉络膜中大血管体积（CVV）的变化。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面观察性临床研究。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批（批准号：2019审[484]）。所有患者均签署书面知情同意书。
2019年5月至2020年10月于四川大学华西医院眼科确诊为CSC的64例患者64只眼（CSC组）纳入本研究。其中，男性45例，女性19例；均为单眼患病。年龄27～66岁，平均年龄（44.64±7.49）岁。病程7 d～36个月，平均病程（6.60±6.39）个月。纳入标准：（1）经荧光素眼底血管造影（FFA）联合吲哚青绿血管造影（ICGA）、光相干断层扫描（OCT）检查确诊为CSC；（2）年龄＞18岁。排除标准：（1）视盘小凹、老年性黄斑变性、葡萄膜炎等其他眼底疾病以及既往眼外伤史；（2）全身疾病史；（3）眼压＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或有青光眼病史；（4）既往激光光凝治疗或眼部手术史；（5）屈光度≥±3.00 D；（6）固视不良或严重屈光间质混浊影响眼底成像者；（7）造影剂过敏或因其他原因无法完成检查者。选取同期与CSC组患者年龄、性别匹配的健康志愿者64名64只眼作为对照组。其中，男性40名，女性20名。年龄24～60岁，平均年龄（44.63±7.85）岁。其最佳矫正视力（BCVA）≥1.0，屈光度≤±3.0 D。CSC组、对照组受检者年龄（t=－0.041）、性别构成比（χ2=0.191）比较，差异无统计学意义（P=0.968、0.702）。
所有受检者双眼均行BCVA、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、FFA联合ICGA、SS-OCTA检查。BCVA检查采用国际标准Snellen视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力记录。参照文献[4-5]的标准，将病程＜4个月且不伴RPE改变定义为急性CSC；病程≥4个月或病程＜4个月但伴有RPE改变定义为慢性CSC。64例患者64只眼中，急性CSC 34例34只眼（急性CSC组），其病程为7 d～3个月，平均病程（1.58±0.99）个月；慢性CSC 30例30只眼（慢性CSC组），其病程为4～24个月，平均病程（12.67±10.41）个月。急性CSC组、慢性CSC组患者年龄（t=－1.872，P=0.013）、性别构成比（χ2=8.788，P=0.005）比较，差异有统计学意义；平均logMAR BCVA比较，差异无统计学意义（t=1.891，P=0.063）（表1）。
表1
急性SCS组、慢性CSC组患者年龄、性别及logMAR BCVA比较
采用视微影像（河南）科技有限公司VG200D行黄斑区SS-OCTA检查。扫频速率200 000 A扫描/s，扫描范围12 mm×12 mm，扫描模式512×512。图像信号强度＞7。软件自动将黄斑中心凹12 mm范围内视网膜划分为以黄斑中心凹为中心直径分别为1、1～3、3～6、6～12 mm的4个同心圆。应用设备自带软件（v1.28.6）记录黄斑血管3×3、6×6、12×12完整和黄斑周血管1～3、3～6、6～12（上方、颞侧、下方、鼻侧）的脉络膜毛细血管层血流密度（图1A）以及黄斑血管3×3、6×6、12×12完整的CVV（图1B）。CVV=单位测量面积×单位测量面积下A扫描的平均脉络膜血管高度[9]。
图1
慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患眼扫频源光相干断层扫描血管成像图像。1A示脉络膜毛细血管层血流密度测量示意图；1B示脉络膜中大血管容积测量示意图
采用SPSS 23.0软件行统计学分析。计量资料行正态分布检验后以均数±标准差（
±s）表示。组间年龄、脉络膜毛细血管层血流密度、CVV比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组比较，CSC组患眼黄斑区脉络膜毛细血管层血流密度下降，其中黄斑血管3×3、6×6、12×12完整，黄斑周血管1～3完整及其4个象限，黄斑周血管3～6完整及其颞侧、下方差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2
CSC组、对照组受检眼黄斑区不同区域脉络膜毛细血管层血管密度比较（%，
）
与急性CSC组比较，慢性CSC组患眼脉络膜毛细血管层血流密度下降，其中黄斑血管3×3、6×6完整，黄斑周血管1～3完整及其4个象限，黄斑周血管3～6上方，黄斑周血管6～12上方、颞侧差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3
急性CSC组、慢性CSC组患眼黄斑区不同区域脉络膜毛细血管层血管密度比较（%，
）
与对照组比较，CSC组患眼黄斑所有区域CVV明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。急性CSC组、慢性CSC组患眼间黄斑所有区域CVV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表5）。
表4
CSC组、对照组受检眼黄斑区不同区域CVV比较（mm3， 
±s）
表5
急性CSC组、慢性CSC组患眼黄斑区不同区域CVV比较（mm3，
±s）
3 讨论
SS-OCTA是最新一代的OCT成像技术，为脉络膜疾病的诊断提供了更加准确的数据支持。与频域OCT相比，其采用的扫频光源中心波长为1050 nm，长波长的光源对视网膜生物组织结构具有更深的穿透性，在视网膜深层的脉络膜结构上具有更强的反射信号，在RPE上的散射、其下的信号衰减以及噪点更少，对脉络膜的成像更清晰。此外，SS-OCTA扫频速率最高可达到200 000 A扫描/s，其成像速度更快、质量更好、灵敏度更高，为血流分析提供的数据更精确。既往有多项研究已表明，SS-OCTA对脉络膜测量的可重复性及准确性均优于SD-OCT[10-11]。
脉络膜循环是外层视网膜营养代谢的主要来源，其血供丰富[12]。脉络膜毛细血管层是一层呈小叶状分布的网状毛细血管，小分子营养物质及氧气可直接扩散至RPE层及光感受器细胞层为其提供营养及清除代谢废物。脉络膜毛细血管层的小叶之间存在分水岭区域，并且毛细血管管壁薄，缺乏结缔组织及平滑肌细胞层的支撑，因此在缺血缺氧情况下较大血管易于受到损伤[13]。刘珏君等[14]发现，与健康对照者比较，CSC患者脉络膜毛细血管层血流密度降低，脉络膜厚度增加。Ma等[15]发现，经光动力疗法治疗后的慢性CSC患者的脉络膜毛细血管缺血、萎缩可继发于脉络膜大血管层和中血管层的血管扩张。但上述研究均存在一定局限性，如其分析的源数据为平面图像，并且处理数据的方法为二极化算法。本研究在应用SS-OCTA的基础上，利用三维立体的测量参数CVV发现，与对照组受检眼比较，CSC患眼黄斑区脉络膜毛细血管层血流密度下降，黄斑所有区域CVV明显升高。这说明CSC患者较健康对照者脉络膜中大血管扩张、脉络膜毛细血管层萎缩。本研究结果进一步验证了既往研究结论。同时，我们还发现，与急性CSC患眼比较，慢性CSC患眼黄斑区脉络膜毛细血管层血流密度降低，而CVV却无明显差异。这说明脉络膜毛细血管层血流与脉络膜中大血管相比或为更加敏感的影像学标志物。此外，慢性CSC患眼黄斑区长时间受到来自脉络膜大血管层和中血管层垂直方向的挤压力，可能已经对脉络膜毛细血管层造成了不可逆的缺血性损伤。
本研究存在以下局限：（1）小样本量横断面研究；（2）未能随访观察急性、慢性CSC患者各测量值的变化；（3）未能应用多种SS-OCTA设备进行测量来验证结果。因此，本研究结果仍需更大样本量、更长随访时间的研究进一步验证。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）以黄斑区视网膜浆液性脱离为主要临床特征[1]。其病理机制不明，目前主流的学说认为与脉络膜血管高渗漏及视网膜色素上皮（RPE）屏障功能破坏有关[2]。Warrow等[3]2013年首次提出了肥厚性脉络膜疾病谱的概念，CSC成为了该疾病谱的第一个成员，更加强调了研究脉络膜循环对揭示CSC发病机制的重要性。CSC按病程分为急性CSC和慢性CSC[4-5]。慢性CSC因其长期浆液性视网膜脱离导致光感受器细胞及RPE损伤，视功能预后相对不良[6]。扫频源光相干断层扫描血管成像（SS-OCTA）具有波长更长、穿透性更强及脉络膜成像更清晰等特点，并且可通过优化算法对视网膜及脉络膜血管进行三维成像及量化分析[7-8]。为探究急性、慢性CSC患者脉络膜血流变化的差异，我们采用SS-OCTA对比观察了一组急性、慢性CSC患者脉络膜毛细血管层血流密度及脉络膜中大血管体积（CVV）的变化。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面观察性临床研究。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批（批准号：2019审[484]）。所有患者均签署书面知情同意书。
2019年5月至2020年10月于四川大学华西医院眼科确诊为CSC的64例患者64只眼（CSC组）纳入本研究。其中，男性45例，女性19例；均为单眼患病。年龄27～66岁，平均年龄（44.64±7.49）岁。病程7 d～36个月，平均病程（6.60±6.39）个月。纳入标准：（1）经荧光素眼底血管造影（FFA）联合吲哚青绿血管造影（ICGA）、光相干断层扫描（OCT）检查确诊为CSC；（2）年龄＞18岁。排除标准：（1）视盘小凹、老年性黄斑变性、葡萄膜炎等其他眼底疾病以及既往眼外伤史；（2）全身疾病史；（3）眼压＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或有青光眼病史；（4）既往激光光凝治疗或眼部手术史；（5）屈光度≥±3.00 D；（6）固视不良或严重屈光间质混浊影响眼底成像者；（7）造影剂过敏或因其他原因无法完成检查者。选取同期与CSC组患者年龄、性别匹配的健康志愿者64名64只眼作为对照组。其中，男性40名，女性20名。年龄24～60岁，平均年龄（44.63±7.85）岁。其最佳矫正视力（BCVA）≥1.0，屈光度≤±3.0 D。CSC组、对照组受检者年龄（t=－0.041）、性别构成比（χ2=0.191）比较，差异无统计学意义（P=0.968、0.702）。
所有受检者双眼均行BCVA、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、FFA联合ICGA、SS-OCTA检查。BCVA检查采用国际标准Snellen视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力记录。参照文献[4-5]的标准，将病程＜4个月且不伴RPE改变定义为急性CSC；病程≥4个月或病程＜4个月但伴有RPE改变定义为慢性CSC。64例患者64只眼中，急性CSC 34例34只眼（急性CSC组），其病程为7 d～3个月，平均病程（1.58±0.99）个月；慢性CSC 30例30只眼（慢性CSC组），其病程为4～24个月，平均病程（12.67±10.41）个月。急性CSC组、慢性CSC组患者年龄（t=－1.872，P=0.013）、性别构成比（χ2=8.788，P=0.005）比较，差异有统计学意义；平均logMAR BCVA比较，差异无统计学意义（t=1.891，P=0.063）（表1）。
表1
急性SCS组、慢性CSC组患者年龄、性别及logMAR BCVA比较
采用视微影像（河南）科技有限公司VG200D行黄斑区SS-OCTA检查。扫频速率200 000 A扫描/s，扫描范围12 mm×12 mm，扫描模式512×512。图像信号强度＞7。软件自动将黄斑中心凹12 mm范围内视网膜划分为以黄斑中心凹为中心直径分别为1、1～3、3～6、6～12 mm的4个同心圆。应用设备自带软件（v1.28.6）记录黄斑血管3×3、6×6、12×12完整和黄斑周血管1～3、3～6、6～12（上方、颞侧、下方、鼻侧）的脉络膜毛细血管层血流密度（图1A）以及黄斑血管3×3、6×6、12×12完整的CVV（图1B）。CVV=单位测量面积×单位测量面积下A扫描的平均脉络膜血管高度[9]。
图1
慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患眼扫频源光相干断层扫描血管成像图像。1A示脉络膜毛细血管层血流密度测量示意图；1B示脉络膜中大血管容积测量示意图
采用SPSS 23.0软件行统计学分析。计量资料行正态分布检验后以均数±标准差（±s）表示。组间年龄、脉络膜毛细血管层血流密度、CVV比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组比较，CSC组患眼黄斑区脉络膜毛细血管层血流密度下降，其中黄斑血管3×3、6×6、12×12完整，黄斑周血管1～3完整及其4个象限，黄斑周血管3～6完整及其颞侧、下方差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2
CSC组、对照组受检眼黄斑区不同区域脉络膜毛细血管层血管密度比较（%，）
与急性CSC组比较，慢性CSC组患眼脉络膜毛细血管层血流密度下降，其中黄斑血管3×3、6×6完整，黄斑周血管1～3完整及其4个象限，黄斑周血管3～6上方，黄斑周血管6～12上方、颞侧差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3
急性CSC组、慢性CSC组患眼黄斑区不同区域脉络膜毛细血管层血管密度比较（%，）
与对照组比较，CSC组患眼黄斑所有区域CVV明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。急性CSC组、慢性CSC组患眼间黄斑所有区域CVV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表5）。
表4
CSC组、对照组受检眼黄斑区不同区域CVV比较（mm3， ±s）
表5
急性CSC组、慢性CSC组患眼黄斑区不同区域CVV比较（mm3，±s）
3 讨论
SS-OCTA是最新一代的OCT成像技术，为脉络膜疾病的诊断提供了更加准确的数据支持。与频域OCT相比，其采用的扫频光源中心波长为1050 nm，长波长的光源对视网膜生物组织结构具有更深的穿透性，在视网膜深层的脉络膜结构上具有更强的反射信号，在RPE上的散射、其下的信号衰减以及噪点更少，对脉络膜的成像更清晰。此外，SS-OCTA扫频速率最高可达到200 000 A扫描/s，其成像速度更快、质量更好、灵敏度更高，为血流分析提供的数据更精确。既往有多项研究已表明，SS-OCTA对脉络膜测量的可重复性及准确性均优于SD-OCT[10-11]。
脉络膜循环是外层视网膜营养代谢的主要来源，其血供丰富[12]。脉络膜毛细血管层是一层呈小叶状分布的网状毛细血管，小分子营养物质及氧气可直接扩散至RPE层及光感受器细胞层为其提供营养及清除代谢废物。脉络膜毛细血管层的小叶之间存在分水岭区域，并且毛细血管管壁薄，缺乏结缔组织及平滑肌细胞层的支撑，因此在缺血缺氧情况下较大血管易于受到损伤[13]。刘珏君等[14]发现，与健康对照者比较，CSC患者脉络膜毛细血管层血流密度降低，脉络膜厚度增加。Ma等[15]发现，经光动力疗法治疗后的慢性CSC患者的脉络膜毛细血管缺血、萎缩可继发于脉络膜大血管层和中血管层的血管扩张。但上述研究均存在一定局限性，如其分析的源数据为平面图像，并且处理数据的方法为二极化算法。本研究在应用SS-OCTA的基础上，利用三维立体的测量参数CVV发现，与对照组受检眼比较，CSC患眼黄斑区脉络膜毛细血管层血流密度下降，黄斑所有区域CVV明显升高。这说明CSC患者较健康对照者脉络膜中大血管扩张、脉络膜毛细血管层萎缩。本研究结果进一步验证了既往研究结论。同时，我们还发现，与急性CSC患眼比较，慢性CSC患眼黄斑区脉络膜毛细血管层血流密度降低，而CVV却无明显差异。这说明脉络膜毛细血管层血流与脉络膜中大血管相比或为更加敏感的影像学标志物。此外，慢性CSC患眼黄斑区长时间受到来自脉络膜大血管层和中血管层垂直方向的挤压力，可能已经对脉络膜毛细血管层造成了不可逆的缺血性损伤。
本研究存在以下局限：（1）小样本量横断面研究；（2）未能随访观察急性、慢性CSC患者各测量值的变化；（3）未能应用多种SS-OCTA设备进行测量来验证结果。因此，本研究结果仍需更大样本量、更长随访时间的研究进一步验证。
