引用本文： 刘帆, 李宁, 唐丽成, 梁先军. 不同程度近视脉络膜、视网膜黄斑区微循环和视敏度观察及其相关性研究. 中华眼底病杂志, 2020, 36(12): 929-935. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201119-00566 复制
近视是目前世界各国最为常见的眼科疾病之一。随着近视程度加重，其相应并发症如白内障、青光眼、视网膜脱离和其他视网膜脉络膜异常等的发生风险不断增加，并可能导致视功能严重受损。近视早期因眼底改变不明显而极易忽略其结构和视网膜功能等的变化，且目前临床对近视所致眼底病变尚缺乏有效治疗手段。因此，对尚未出现明显病理改变的近视人群进行结构和功能评估是临床工作中非常重要的一个环节。OCT血管成像（OCTA）能够对视网膜、脉络膜等细微结构的循环灌注状况进行量化评估。微视野计能够在对眼底实时成像的同时对视网膜黄斑区进行光敏感度检测。基于此，本研究对不同程度近视者的视网膜、脉络膜黄斑区微循环及视网膜光敏感度等变化进行了评估。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面观察性研究。本研究经南昌爱尔眼科医院伦理委员会审核［批准号：南爱伦审字2020（015）］，并遵循《赫尔辛基宣言》原则，受试者均获知情。
2019年5月至2020年11月于南昌爱尔眼科医院就诊的不同程度近视者以及同期志愿者142名142只眼纳入本研究。纳入标准：（1）年龄18～35岁；（2）正视或存在近视屈光不正，BCVA≥1.0；（3）眼压10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：（1）合并斜视、弱视；（2）屈光间质混浊影响眼底成像或检查成像质量差；（3）合并青光眼，眼底出现需要治疗的病理性改变或其他玻璃体视网膜疾病，如黄斑裂孔、视网膜脱离等；（4）既往有眼内药物注射、眼底激光光凝等治疗史或有角膜接触镜佩戴史及眼外伤病史；（5）有全身系统性疾病如糖尿病、高血压或合并眼底血管性疾病。
所有受试者均行综合验光、BCVA、眼压、裂隙灯显微镜联合90 D前置镜、OCTA及微视野检查以及眼轴长度（AL）测量。采用日本Nidek公司ARK-1行电脑验光，其后采用日本Nidek公司RT-5100行主觉验光，屈光度以等效球镜度数（SER）表示；采用日本Canon公司TX-20测量眼压；采用德国Carl Zeiss公司IOL Master 500测量AL，测量重复至少5次，信噪比SNR值小于2则剔除相应数值后重新测量。以上检查均由同一名具有丰富经验的技师操作完成。
采用美国Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT仪行黄斑区OCTA检查。光源波长840 nm，扫描程序HD Angio-Retinal，扫描范围6 mm×6 mm，每个固定位置连续扫描2次，并行运动校正，最大限度减少采集过程中因刺激和固视改变而产生的运动伪影。排除扫描质量低于6/10的图像。所采集数据采用系统自带软件进行分析，并自动合成不同层面OCTA图像，即浅层视网膜毛细血管丛（SVC）、深层视网膜毛细血管丛（DVC）、脉络膜毛细血管层。SVC定义为内界膜（ILM）至内丛状层上10 μm；DVC定义为内丛状层上10 μm到外丛状层（OPL）下10 μm；脉络膜毛细血管层设置为Burch膜上9 μm至Burch膜下30 μm之间。采用设备自带软件测量黄斑区SVC血流密度（SVD）、DVC血流密度（DVD）以及中心凹无血管区（FAZ）面积。FAZ面积基于全层（ILM-OPL）视网膜血管进行测量。将脉络膜毛细血管层原始图像导入ImageJ软件，参照文献[1]的方法对图像进行二值化处理，计算血流空白区域面积（FD）百分比。FD百分比=FD总面积/所选定区域总面积×100%，并以该参数表示脉络膜毛细血管循环情况。
采用黄斑完整性评估仪（MAIA微视野计；意大利CenterVue公司 ）行微视野检查。测试于暗室中进行，受试者测试前以快速模式接受短暂培训，以使其熟悉刺激目标并练习正确响应按钮操作。选择4-2阈值刺激策略，测试范围为黄斑区10°。光标大小为Goldmann Ⅲ视标，亮度范围0～36 dB。背景光亮度1.27 cd/m2，最大亮度318.31 cd/m2，刺激点数37，呈内中外三层同心圆状排列，固视目标为设备自带的1°红色光源。测试过程中记录黄斑10°区域视网膜平均光敏感度（MS）、黄斑完整性（MI）、63%和95%双曲线椭圆面积（BCEA）、黄斑中心凹2°和4°固视率。黄斑中心凹2°和4°固视率分别以P1、P2表示。参照Fujii等[2]分类标准评估固视稳定性，以P1≥75%为固视稳定，以P1＜75%且P2≥75%为固视相对不稳定，以P2＜75%为固视不稳定。
采用SPSS 25.0软件行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。连续变量以均数±标准差（
±s）表示，行Shapiro-Wilk正态性检验。4个组间比较，符合正态分布行单因素方差分析，组间两两比较采用最小显著性差异法检验；不符合正态分布行非参数Kruskal-Wallis H检验。符合正态分布行Pearson相关性分析，不符合正态分布行Spearman相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
142名142只眼中，男性68名68只眼，女性74名74只眼。年龄18～35岁，平均年龄（24.40±3.79）岁。平均SER（－3.48±2.74）D。不同近视者111名111只眼；志愿者31名31只眼。依据不同SER，将受试者分为正视组（SER≤±0.50 D）、低度近视组（－0.50 D＜SER≤－3.00 D）、中度近视组（－3.00 D＜SER＜－6.00 D）、高度近视组（－6.00 D≤SER＜－10.00 D），分别为31、36、44、31只眼，其中高度近视组31只眼检眼镜检查视网膜改变均不超过M1（M0：后极部无豹纹状改变；M1：黄斑区的豹纹状改变，脉络膜白色斑片样改变）。4个组受试者年龄、性别、眼压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；SER、AL比较，差异有统计学意义（表1）。
表1
4个组受试者基线资料比较
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼SVD比较，差异有统计学意义（F=4.657，P=0.004）（表2）。组间两两比较，正视组、低度近视组、中度近视组均高于高度近视组，差异有统计学意义（P=0.003、0.002、0.003）；正视组与低度近视组、中度近视组，低度近视组与中度近视组比较，差异均无统计学意义（P=0.935、0.827、0.752）。
表2
4个组受试眼SVD、DVD、FAZ面积、脉络膜毛细血管FD百分比比较（
±s）
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼DVD比较，差异有统计学意义（F=19.207，P＜0.001）（表2）。组间两两比较，正视组、低度近视组、中度近视组均高于高度近视组，差异有统计学意义（P＜0.001、＜0.001，P=0.001）；正视组、低度近视组均高于中度近视组，差异有统计学意义（P＜0.001，P=0.002）；正视组与低度近视组比较，差异无统计学意义（P=0.493）。
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼黄斑区FAZ面积比较，差异有统计学意义（H=10.810，P=0.013）（表2）。组间两两比较，正视组高于中度近视组，差异有统计学意义（P=0.013）；其余各组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼脉络膜毛细血管FD百分比比较，差异有统计学意义（H=11.726，P=0.008）（表2）。组间两两比较，正视组脉络膜毛细血管FD百分比低于中度近视组、高度近视组，差异有统计学意义（P=0.011、0.030）；其余各组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼视网膜MS比较，差异有统计学意义（H=33.587，P＜0.001）（表3）。组间两两比较，正视组、低度近视组、中度近视组均高于高度近视组，差异有统计学意义（P＜0.001、＜0.001，P=0.035）；正视组高于中度近视组，差异有统计学意义（P=0.006）；正视组与低度近视组、低度近视组与中度近视组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。4个组受试眼MI比较，差异有统计学意义（H=26.230，P＜0.001）。组间两两比较，正视组、低度近视组均低于高度近视组，差异有统计学意义（P＜0.001，P=0.001）；正视组低于中度近视组，差异有统计学意义（P=0.011）；其余各组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表3
4个组受试眼微视野参数比较
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼63%BCEA、95% BCEA、P1、P2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。4个组受试眼固视稳定者分别为27（87.10%，27/31）、34（94.44%，34/36）、43（97.73%，43/44）、27（87.10%，27/31）只眼；固视相对不稳定者分别为4（12.90%，4/31）、2（5.56%，2/36）、1（2.27%，1/44）、4（12.90%，4/31）只眼；均无固视不稳定者。
相关性分析结果显示，黄斑区SVD、DVD、FAZ面积与SER呈正相关，与AL呈负相关；脉络膜毛细血管FD百分比与SER呈负相关，与AL呈正相关（表4）。视网膜MS与SER（r=0.492，P＜0.001）、SVD（r=0.252，P=0.003）、DVD（r=0.298，P＜0.001）、FAZ面积（r=0.334，P＜0.001）呈正相关；与AL呈负相关（r=－0.439，P＜0.001）；与脉络膜毛细血管FD百分比不相关（r=－0.061，P=0.473）（图1）。
图1
142只不同程度近视眼视网膜平均光敏感度（MS）与等效球镜度数（SER）、眼轴长度（AL）、浅层视网膜毛细血管丛血流密度（SVD）、深层视网膜毛细血管丛血流密度（DVD）、中心凹无血管区（FAZ）面积的相关关系。1A～1E分别示SER、AL、SVD、DVD、FAZ
表4
黄斑区微循环参数与SER、AL相关性分析结果
3 讨论
近视尤其是高度近视常伴随不同程度眼球结构和视功能变化，早期发现具有提示相关并发症作用的改变可以早期给予干预。本研究对尚未出现相关黄斑病变的不同程度近视者的视网膜黄斑区微循环和视网膜MS的改变进行观察，初步探讨其在临床随访中的指导作用。
本研究结果显示，高度近视组受试眼黄斑区SVD及DVD均较中度近视组、低度近视组及正视组低。Yang等[3]、Fan等[4]研究结果也发现随近视严重程度和AL增加，黄斑区SVD及DVD均随之降低。本研究结果与此基本一致。但值得注意的是，本研究中中度近视组受试眼DVD也较低度近视组及正视组下降，而SVD则未观察到此现象。这提示近视进展时首先出现变化的为DVD，而非SVD。
目前，对近视导致视网膜血管结构改变普遍接受的观点为“机械”理论。Man等[5]认为由于AL延长，导致视网膜机械拉伸和变薄，引起光感受器层发生退行性改变（细胞密度降低/功能障碍），视功能下降致内层视网膜氧耗减少，因而循环量减小。La Spina等[6]则认为是由于AL延长，机械拉伸导致血管拉伸，血管直径变小而非丢失导致血流量降低。
Yang等[3]观察到FAZ面积随近视屈光度及AL递增而呈现出减小趋势。本研究结果也显示，正视组受试眼FAZ面积高于不同程度近视组，但差异只在正视组和中度近视组之间存在统计学意义。而Ucak等[7]的研究则未发现近视组和正常对照组FAZ面积存在差异。原因可能与本研究对象及样本量存在一定程度差异相关。FAZ面积大小受诸多因素影响[8]，因此目前关于FAZ面积在近视眼中的改变尚存争议，有待更多大样本的研究加以阐明。
Su等[9]研究发现高度近视组脉络膜毛细血管FD百分比显著高于中度近视组和对照组。与之一致的是，本研究也发现正视组受试眼FD百分比低于中度近视组和高度近视组，高度近视组FD百分比最高。另外，Al-Sheikh等[10]应用其他计算方法也观察到近视眼脉络膜毛细血管FD面积增大。目前近视眼脉络膜血流减少已在动物实验中得到证实[11]，并且运用其他技术所进行的研究也支持以上结果[12]。
本研究结果显示，高度近视组受试眼视网膜MS显著低于中度近视组、低度近视组及正视组。有学者认为随着近视进展，BCVA出现改变前眼底结构可能已经存在一定程度受损[13]。本研究相关性分析发现视网膜MS与SE呈正相关，与AL呈负相关，随近视屈光度和AL增加，视网膜MS下降；视网膜MS与视网膜黄斑区SVD、DVD均呈正相关。此结果与既往多数学者报道一致[13-14]。
人眼视觉功能由视网膜和脉络膜血管支持，任一血管床的病变都会导致严重视觉损伤[15]，而视网膜、脉络膜微循环的改变可能是近视相关疾病的早期表现[16-17]。解剖学上，SVC主要向视网膜神经纤维层（RNFL）和RGC层供血[18]。RGC是与SVC结合最紧密的细胞，而DVC主要位于内核层两侧[15]，当SVD下降导致RGC血供减少时可能导致其凋亡进而引起视力损伤[19]。Ucak等[7]对高度近视眼的研究也发现SVD和DVD的下降与RNFL和神经节细胞复合体（GCC）厚度降低显著相关。DVC为光感受器提供约15%的氧，当DVD发生一定程度的变化可能会影响到光感受器功能[20]。我们推测，AL的延长导致SVD、DVD降低，影响GCC和光感受器功能，进而导致视网膜MS下降。但因本研究为横断面研究，无法确定其因果关系，需要进一步纵向研究结果加以证实。
脉络膜毛细血管是视网膜外层重要的血液和营养供应来源。本研究结果显示，正视组受试眼脉络膜毛细血管FD百分比较中度近视组、高度近视组降低，提示中度近视及高度近视脉络膜毛细血管微循环可能存在一定程度受损。据此，我们推测脉络膜血流受损也一定程度影响视网膜MS下降。然而，进一步相关性分析并未发现脉络膜FD百分比与视网膜MS之间存在相关性。目前OCTA尚不能直接测量脉络膜毛细血管血流密度，脉络膜毛细血管的分析指标和最佳阈值策略也没有明确共识。因此，关于近视眼脉络膜循环的变化趋势及其对视功能的影响尚待其相关计算方法形成统一标准后进一步探究。
近期有文献报道其他视网膜疾病研究中也有与本研究类似发现。Scarinci等[21]对糖尿病黄斑缺血患者进行观察发现，黄斑区血流密度下降与视网膜MS降低相关。Baba等[22]对特发性黄斑裂孔患者手术后随访发现，手术后12个月SVD、DVD与视网膜MS呈显著正相关，作者推测减少的血管数目可能影响了视网膜内部神经网络及神经反应，进而引起视网膜MS下降。Tomiyasu等[23]研究表明视网膜静脉阻塞患者视网膜MS降低与视网膜灌注减少相关。本研究结果与上述研究基本相符。
固视稳定性是除视力以外评估视功能的重要参考指标。高度近视在出现近视性黄斑病变时可能因中心凹视功能受影响而形成旁中心注视[24]。本研究结果显示，正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼微视野固视参数差异均无统计学意义。此结果或许提示随近视发展，视网膜MS虽然下降，但在未出现明显黄斑病变前注视性质仍可较好地维持。
本研究存在的不足：（1）为横断面研究，不能明确是黄斑区血流密度降低影响视功能变化，还是由于视功能变化引起低代谢而致黄斑区血流密度降低，后续需要进一步长期随访观察；（2）脉络膜循环测量可能不是一种非常精确的方法，特别是目前没有形成统一标准的情况下；（3）样本量较少，需更进一步大样本、多中心研究为不同屈光度人群的视网膜结构和血流、功能等提供更多信息。
近视是目前世界各国最为常见的眼科疾病之一。随着近视程度加重，其相应并发症如白内障、青光眼、视网膜脱离和其他视网膜脉络膜异常等的发生风险不断增加，并可能导致视功能严重受损。近视早期因眼底改变不明显而极易忽略其结构和视网膜功能等的变化，且目前临床对近视所致眼底病变尚缺乏有效治疗手段。因此，对尚未出现明显病理改变的近视人群进行结构和功能评估是临床工作中非常重要的一个环节。OCT血管成像（OCTA）能够对视网膜、脉络膜等细微结构的循环灌注状况进行量化评估。微视野计能够在对眼底实时成像的同时对视网膜黄斑区进行光敏感度检测。基于此，本研究对不同程度近视者的视网膜、脉络膜黄斑区微循环及视网膜光敏感度等变化进行了评估。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面观察性研究。本研究经南昌爱尔眼科医院伦理委员会审核［批准号：南爱伦审字2020（015）］，并遵循《赫尔辛基宣言》原则，受试者均获知情。
2019年5月至2020年11月于南昌爱尔眼科医院就诊的不同程度近视者以及同期志愿者142名142只眼纳入本研究。纳入标准：（1）年龄18～35岁；（2）正视或存在近视屈光不正，BCVA≥1.0；（3）眼压10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：（1）合并斜视、弱视；（2）屈光间质混浊影响眼底成像或检查成像质量差；（3）合并青光眼，眼底出现需要治疗的病理性改变或其他玻璃体视网膜疾病，如黄斑裂孔、视网膜脱离等；（4）既往有眼内药物注射、眼底激光光凝等治疗史或有角膜接触镜佩戴史及眼外伤病史；（5）有全身系统性疾病如糖尿病、高血压或合并眼底血管性疾病。
所有受试者均行综合验光、BCVA、眼压、裂隙灯显微镜联合90 D前置镜、OCTA及微视野检查以及眼轴长度（AL）测量。采用日本Nidek公司ARK-1行电脑验光，其后采用日本Nidek公司RT-5100行主觉验光，屈光度以等效球镜度数（SER）表示；采用日本Canon公司TX-20测量眼压；采用德国Carl Zeiss公司IOL Master 500测量AL，测量重复至少5次，信噪比SNR值小于2则剔除相应数值后重新测量。以上检查均由同一名具有丰富经验的技师操作完成。
采用美国Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT仪行黄斑区OCTA检查。光源波长840 nm，扫描程序HD Angio-Retinal，扫描范围6 mm×6 mm，每个固定位置连续扫描2次，并行运动校正，最大限度减少采集过程中因刺激和固视改变而产生的运动伪影。排除扫描质量低于6/10的图像。所采集数据采用系统自带软件进行分析，并自动合成不同层面OCTA图像，即浅层视网膜毛细血管丛（SVC）、深层视网膜毛细血管丛（DVC）、脉络膜毛细血管层。SVC定义为内界膜（ILM）至内丛状层上10 μm；DVC定义为内丛状层上10 μm到外丛状层（OPL）下10 μm；脉络膜毛细血管层设置为Burch膜上9 μm至Burch膜下30 μm之间。采用设备自带软件测量黄斑区SVC血流密度（SVD）、DVC血流密度（DVD）以及中心凹无血管区（FAZ）面积。FAZ面积基于全层（ILM-OPL）视网膜血管进行测量。将脉络膜毛细血管层原始图像导入ImageJ软件，参照文献[1]的方法对图像进行二值化处理，计算血流空白区域面积（FD）百分比。FD百分比=FD总面积/所选定区域总面积×100%，并以该参数表示脉络膜毛细血管循环情况。
采用黄斑完整性评估仪（MAIA微视野计；意大利CenterVue公司 ）行微视野检查。测试于暗室中进行，受试者测试前以快速模式接受短暂培训，以使其熟悉刺激目标并练习正确响应按钮操作。选择4-2阈值刺激策略，测试范围为黄斑区10°。光标大小为Goldmann Ⅲ视标，亮度范围0～36 dB。背景光亮度1.27 cd/m2，最大亮度318.31 cd/m2，刺激点数37，呈内中外三层同心圆状排列，固视目标为设备自带的1°红色光源。测试过程中记录黄斑10°区域视网膜平均光敏感度（MS）、黄斑完整性（MI）、63%和95%双曲线椭圆面积（BCEA）、黄斑中心凹2°和4°固视率。黄斑中心凹2°和4°固视率分别以P1、P2表示。参照Fujii等[2]分类标准评估固视稳定性，以P1≥75%为固视稳定，以P1＜75%且P2≥75%为固视相对不稳定，以P2＜75%为固视不稳定。
采用SPSS 25.0软件行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。连续变量以均数±标准差（±s）表示，行Shapiro-Wilk正态性检验。4个组间比较，符合正态分布行单因素方差分析，组间两两比较采用最小显著性差异法检验；不符合正态分布行非参数Kruskal-Wallis H检验。符合正态分布行Pearson相关性分析，不符合正态分布行Spearman相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
142名142只眼中，男性68名68只眼，女性74名74只眼。年龄18～35岁，平均年龄（24.40±3.79）岁。平均SER（－3.48±2.74）D。不同近视者111名111只眼；志愿者31名31只眼。依据不同SER，将受试者分为正视组（SER≤±0.50 D）、低度近视组（－0.50 D＜SER≤－3.00 D）、中度近视组（－3.00 D＜SER＜－6.00 D）、高度近视组（－6.00 D≤SER＜－10.00 D），分别为31、36、44、31只眼，其中高度近视组31只眼检眼镜检查视网膜改变均不超过M1（M0：后极部无豹纹状改变；M1：黄斑区的豹纹状改变，脉络膜白色斑片样改变）。4个组受试者年龄、性别、眼压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；SER、AL比较，差异有统计学意义（表1）。
表1
4个组受试者基线资料比较
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼SVD比较，差异有统计学意义（F=4.657，P=0.004）（表2）。组间两两比较，正视组、低度近视组、中度近视组均高于高度近视组，差异有统计学意义（P=0.003、0.002、0.003）；正视组与低度近视组、中度近视组，低度近视组与中度近视组比较，差异均无统计学意义（P=0.935、0.827、0.752）。
表2
4个组受试眼SVD、DVD、FAZ面积、脉络膜毛细血管FD百分比比较（±s）
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼DVD比较，差异有统计学意义（F=19.207，P＜0.001）（表2）。组间两两比较，正视组、低度近视组、中度近视组均高于高度近视组，差异有统计学意义（P＜0.001、＜0.001，P=0.001）；正视组、低度近视组均高于中度近视组，差异有统计学意义（P＜0.001，P=0.002）；正视组与低度近视组比较，差异无统计学意义（P=0.493）。
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼黄斑区FAZ面积比较，差异有统计学意义（H=10.810，P=0.013）（表2）。组间两两比较，正视组高于中度近视组，差异有统计学意义（P=0.013）；其余各组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼脉络膜毛细血管FD百分比比较，差异有统计学意义（H=11.726，P=0.008）（表2）。组间两两比较，正视组脉络膜毛细血管FD百分比低于中度近视组、高度近视组，差异有统计学意义（P=0.011、0.030）；其余各组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼视网膜MS比较，差异有统计学意义（H=33.587，P＜0.001）（表3）。组间两两比较，正视组、低度近视组、中度近视组均高于高度近视组，差异有统计学意义（P＜0.001、＜0.001，P=0.035）；正视组高于中度近视组，差异有统计学意义（P=0.006）；正视组与低度近视组、低度近视组与中度近视组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。4个组受试眼MI比较，差异有统计学意义（H=26.230，P＜0.001）。组间两两比较，正视组、低度近视组均低于高度近视组，差异有统计学意义（P＜0.001，P=0.001）；正视组低于中度近视组，差异有统计学意义（P=0.011）；其余各组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表3
4个组受试眼微视野参数比较
正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼63%BCEA、95% BCEA、P1、P2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。4个组受试眼固视稳定者分别为27（87.10%，27/31）、34（94.44%，34/36）、43（97.73%，43/44）、27（87.10%，27/31）只眼；固视相对不稳定者分别为4（12.90%，4/31）、2（5.56%，2/36）、1（2.27%，1/44）、4（12.90%，4/31）只眼；均无固视不稳定者。
相关性分析结果显示，黄斑区SVD、DVD、FAZ面积与SER呈正相关，与AL呈负相关；脉络膜毛细血管FD百分比与SER呈负相关，与AL呈正相关（表4）。视网膜MS与SER（r=0.492，P＜0.001）、SVD（r=0.252，P=0.003）、DVD（r=0.298，P＜0.001）、FAZ面积（r=0.334，P＜0.001）呈正相关；与AL呈负相关（r=－0.439，P＜0.001）；与脉络膜毛细血管FD百分比不相关（r=－0.061，P=0.473）（图1）。
图1
142只不同程度近视眼视网膜平均光敏感度（MS）与等效球镜度数（SER）、眼轴长度（AL）、浅层视网膜毛细血管丛血流密度（SVD）、深层视网膜毛细血管丛血流密度（DVD）、中心凹无血管区（FAZ）面积的相关关系。1A～1E分别示SER、AL、SVD、DVD、FAZ
表4
黄斑区微循环参数与SER、AL相关性分析结果
3 讨论
近视尤其是高度近视常伴随不同程度眼球结构和视功能变化，早期发现具有提示相关并发症作用的改变可以早期给予干预。本研究对尚未出现相关黄斑病变的不同程度近视者的视网膜黄斑区微循环和视网膜MS的改变进行观察，初步探讨其在临床随访中的指导作用。
本研究结果显示，高度近视组受试眼黄斑区SVD及DVD均较中度近视组、低度近视组及正视组低。Yang等[3]、Fan等[4]研究结果也发现随近视严重程度和AL增加，黄斑区SVD及DVD均随之降低。本研究结果与此基本一致。但值得注意的是，本研究中中度近视组受试眼DVD也较低度近视组及正视组下降，而SVD则未观察到此现象。这提示近视进展时首先出现变化的为DVD，而非SVD。
目前，对近视导致视网膜血管结构改变普遍接受的观点为“机械”理论。Man等[5]认为由于AL延长，导致视网膜机械拉伸和变薄，引起光感受器层发生退行性改变（细胞密度降低/功能障碍），视功能下降致内层视网膜氧耗减少，因而循环量减小。La Spina等[6]则认为是由于AL延长，机械拉伸导致血管拉伸，血管直径变小而非丢失导致血流量降低。
Yang等[3]观察到FAZ面积随近视屈光度及AL递增而呈现出减小趋势。本研究结果也显示，正视组受试眼FAZ面积高于不同程度近视组，但差异只在正视组和中度近视组之间存在统计学意义。而Ucak等[7]的研究则未发现近视组和正常对照组FAZ面积存在差异。原因可能与本研究对象及样本量存在一定程度差异相关。FAZ面积大小受诸多因素影响[8]，因此目前关于FAZ面积在近视眼中的改变尚存争议，有待更多大样本的研究加以阐明。
Su等[9]研究发现高度近视组脉络膜毛细血管FD百分比显著高于中度近视组和对照组。与之一致的是，本研究也发现正视组受试眼FD百分比低于中度近视组和高度近视组，高度近视组FD百分比最高。另外，Al-Sheikh等[10]应用其他计算方法也观察到近视眼脉络膜毛细血管FD面积增大。目前近视眼脉络膜血流减少已在动物实验中得到证实[11]，并且运用其他技术所进行的研究也支持以上结果[12]。
本研究结果显示，高度近视组受试眼视网膜MS显著低于中度近视组、低度近视组及正视组。有学者认为随着近视进展，BCVA出现改变前眼底结构可能已经存在一定程度受损[13]。本研究相关性分析发现视网膜MS与SE呈正相关，与AL呈负相关，随近视屈光度和AL增加，视网膜MS下降；视网膜MS与视网膜黄斑区SVD、DVD均呈正相关。此结果与既往多数学者报道一致[13-14]。
人眼视觉功能由视网膜和脉络膜血管支持，任一血管床的病变都会导致严重视觉损伤[15]，而视网膜、脉络膜微循环的改变可能是近视相关疾病的早期表现[16-17]。解剖学上，SVC主要向视网膜神经纤维层（RNFL）和RGC层供血[18]。RGC是与SVC结合最紧密的细胞，而DVC主要位于内核层两侧[15]，当SVD下降导致RGC血供减少时可能导致其凋亡进而引起视力损伤[19]。Ucak等[7]对高度近视眼的研究也发现SVD和DVD的下降与RNFL和神经节细胞复合体（GCC）厚度降低显著相关。DVC为光感受器提供约15%的氧，当DVD发生一定程度的变化可能会影响到光感受器功能[20]。我们推测，AL的延长导致SVD、DVD降低，影响GCC和光感受器功能，进而导致视网膜MS下降。但因本研究为横断面研究，无法确定其因果关系，需要进一步纵向研究结果加以证实。
脉络膜毛细血管是视网膜外层重要的血液和营养供应来源。本研究结果显示，正视组受试眼脉络膜毛细血管FD百分比较中度近视组、高度近视组降低，提示中度近视及高度近视脉络膜毛细血管微循环可能存在一定程度受损。据此，我们推测脉络膜血流受损也一定程度影响视网膜MS下降。然而，进一步相关性分析并未发现脉络膜FD百分比与视网膜MS之间存在相关性。目前OCTA尚不能直接测量脉络膜毛细血管血流密度，脉络膜毛细血管的分析指标和最佳阈值策略也没有明确共识。因此，关于近视眼脉络膜循环的变化趋势及其对视功能的影响尚待其相关计算方法形成统一标准后进一步探究。
近期有文献报道其他视网膜疾病研究中也有与本研究类似发现。Scarinci等[21]对糖尿病黄斑缺血患者进行观察发现，黄斑区血流密度下降与视网膜MS降低相关。Baba等[22]对特发性黄斑裂孔患者手术后随访发现，手术后12个月SVD、DVD与视网膜MS呈显著正相关，作者推测减少的血管数目可能影响了视网膜内部神经网络及神经反应，进而引起视网膜MS下降。Tomiyasu等[23]研究表明视网膜静脉阻塞患者视网膜MS降低与视网膜灌注减少相关。本研究结果与上述研究基本相符。
固视稳定性是除视力以外评估视功能的重要参考指标。高度近视在出现近视性黄斑病变时可能因中心凹视功能受影响而形成旁中心注视[24]。本研究结果显示，正视组、低度近视组、中度近视组、高度近视组受试眼微视野固视参数差异均无统计学意义。此结果或许提示随近视发展，视网膜MS虽然下降，但在未出现明显黄斑病变前注视性质仍可较好地维持。
本研究存在的不足：（1）为横断面研究，不能明确是黄斑区血流密度降低影响视功能变化，还是由于视功能变化引起低代谢而致黄斑区血流密度降低，后续需要进一步长期随访观察；（2）脉络膜循环测量可能不是一种非常精确的方法，特别是目前没有形成统一标准的情况下；（3）样本量较少，需更进一步大样本、多中心研究为不同屈光度人群的视网膜结构和血流、功能等提供更多信息。
