引用本文： 邓玉梦, 黄珍, 叶娅, 闫明, 宋艳萍. 强反射点与视网膜分支静脉阻塞和中央静脉阻塞患者血脂水平和炎症指标的相关性. 中华眼底病杂志, 2021, 37(2): 115-121. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201102-00526 复制
视网膜静脉阻塞（RVO）根据阻塞位置分为视网膜分支静脉阻塞（BRVO）和视网膜中央静脉阻塞（CRVO）。虽然两种类型RVO有部分共同危险因素和临床表现[1-2]，但在病理生理上存在差异[3-4]。光相干断层扫描（OCT）因其非侵入性成像方法，已广泛用于RVO的诊断和随访[5]。黄斑中心凹视网膜厚度（CRT）、强反射点（HRD）数量等为OCT的常用观察指标[6]。HRD最早于糖尿病黄斑水肿（DME）研究中发现，OCT上表现为边界清晰的点状病变，直径＜40 μm，反射率≥视网膜色素上皮（RPE）细胞，可分布于视网膜各层，也可出现在其他视网膜病变中[7-9]。目前多数学者认为HRD的来源为炎症激活的小胶质细胞，与OCT上光感受器完整性以及视力预后具有相关性[10-11]。RVO与DME的发病因素中都存在炎症机制。HRD既然作为DME的局部炎症性指标，是否与外周血的白细胞等全身炎症性指标或超敏C反应蛋白（CRP）等生化指标有关尚不清楚。我们对一组BRVO、CRVO患者进行了OCT检查，观察并分析HRD计数与患者血脂水平和炎症指标的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面临床研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均签署书面知情同意书。
2016年12月至2020年6月于解放军中部战区总医院眼科确诊为RVO的118例患者118只眼纳入本研究。其中，男性56例，女性62例；均为单眼患病。年龄17～85岁，平均年龄（57.3±13.0）岁。BRVO、CRVO分别为67、51例，并据此分为CRVO组、BRVO组。纳入标准：（1）荧光素眼底血管造影（FFA）、OCT检查确诊为RVO；（2）病程≤6个月；（3）既往未治疗；（4）CRT≥300 μm，最小分辨角对数（logMAR）视力≤1.6。排除标准：（1）合并老年性黄斑变性（AMD）、严重糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、屈光间质混浊者；（2）使用非甾体抗炎药、抗凝药物、降脂药、叶酸或维生素B6、避孕药者[12]。
收集患者性别、年龄、病程、伴随疾病、眼别、视力、眼压等基本信息。患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA、OCT检查。视力检查采用国际标准视力表进行，统计时换算为logMAR视力。患者于眼部检查后3 d内，禁食12 h后采集静脉血共8 ml，全自动生化分析仪检测中性粒细胞百分比、单核细胞绝对数、CRP、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a水平；计算单核细胞绝对数与高密度脂蛋白比值（MHR）。
采用日本Topcon公司3D OCT-2000行OCT检查。扫描模式512×128，扫描范围6 mm× 6 mm。CRT为黄斑中心凹1 mm范围RPE层内表面至视网膜神经上皮层内表面垂直距离。参照文献[13-15]的方法计数HRD，即选取孤立的、边界清晰、等于或强于RPE层反射的小颗粒作为HRD。以黄斑中心凹为中心进行360°环形扫描，两条B扫描线的夹角为30°，共获得12个B扫描图。扫描方向由鼻侧向颞侧进行，同时开启眼球跟踪系统，确保扫描过程始终保持正确位置。排除直径大于40 μm或其他强反射信号遮蔽（如出血点），以及与眼底彩色照相有对应的强反射点（如脂质渗出）（图1）。当出血遮蔽视网膜各层次信号面积＞扫描面积1/2时，排除此患眼；若遮蔽面积＜1/2时，出血遮蔽区忽略不计（图2）。根据HRD在视网膜不同分布位置将HRD分为视网膜内层HRD、外层HRD、全层HRD。视网膜内层HRD：视网膜内界膜与外核层之间的HRD；视网膜外层HRD：视网膜外界膜与RPE层之间的HRD；视网膜全层HRD：视网膜内界膜与RPE层之间的HRD。每个B扫描的HRD均由两名有经验的眼科医生计数，当结果有异议时，由第3名主任医师进行计数评定。
图1
视网膜中央静脉阻塞患者右眼光相干断层扫描像。左图为扫描部位和方向，右图为检查结果。排除边界不清或信号遮蔽的强反射点（红箭头），计数符合计数条件的强反射点（红箭）。视网膜内层、外层、全层强反射点数量分别为19、7、26个
图2
视网膜分支静脉阻塞患者右眼光相干断层扫描像。左图为扫描部位和方向，右图为检查结果。排除信号遮蔽的强反射点（红箭头），计数符合计数条件的强反射点（红箭）。视网膜出血遮蔽面积＜B扫描面积1/2，出血遮蔽区忽略不计，视网膜内层、外层、全层强反射点数量分别为16、4、20个
采用SPSS23.0软件行统计学分析。连续变量以均数±标准差（
±s）表示，分类变量以百分比（%）表示。两组连续变量比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验（Fisher确切概率法）。各因素之间相关性分析时，满足双变量正态分布时采用Pearson相关分析，反之采用Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
BRVO组、CRVO组患者间年龄、高血压患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、病程、糖尿病患病率、眼别、基线视力、眼压、CRT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。两组患者间外周血生化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表1
BRVO组、CRVO组患者基线资料比较
表2
BRVO组、CRVO组患者外周血实验室生化指标比较
Spearman相关性分析发现，BRVO患者视网膜外层HRD计数与总胆固醇呈正相关（r=0.289，P=0.036）（表3，图3A）；CRVO患者视网膜内层HRD、全层HRD计数与CRP呈正相关（r=0.406、0.343，P=0.004、0.014）（表4；图3B，3C）。HRD计数与BRVO、CRVO患者中性粒细胞百分比、单核细胞绝对数、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、MHR均无相关性（P＞0.05）（表3，4）。
表3
BRVO患者外周血实验室生化指标与视网膜上不同位置HRD计数的相关性分析
图3
总胆固醇、CRP与视网膜HRD计数的相关性分析散点图。3A示BRVO患者总胆固醇与视网膜HRD计数；3B、3C分别示CRVO患者CRP与视网膜内层HRD、全层 HRD计数。HRD：强反射点；CRP：超敏C反应蛋白
表4
CRVO患者外周血实验室生化指标与视网膜上不同位置HRD计数的相关性分析
3 讨论
RVO最常见危险因素为高血压、糖尿病、高脂血症等系统性血管性疾病和高龄[16]。不同RVO分型在发病因素上存在差异。本研究中BRVO患者高血压发生率明显高于CRVO，与既往研究结果一致[6]。BRVO与动脉高血压、周围血管疾病和动脉粥样硬化的相关性更强[4]。研究还发现，CRVO患者年龄低于BRVO患者，可能原因是CRVO患者中存在部分病因与血管炎相关的年轻患者。但欧洲一项健康调查研究发现，CRVO发病年龄比BRVO高7岁[17]。本研究结果与之恰好相反。其原因可能是由于CRVO患者年龄跨度较大，入组样本量之间有差异，同时也不能排除种族差异的影响。
近年有多项研究试图阐明HRD的发生机制。Framme等[13]认为，HRD是白细胞或RPE细胞，提示视网膜炎症。Coscas等[9]在对AMD研究中认为，HRD是炎症激活的小胶质细胞，可以存在于视网膜各层。Bolz等[7]、Davoudi等[14]通过对DME的研究，推论HRD是小的蛋白质或脂质沉积，是硬性渗出的亚临床表现。Mo等[15]则认为，不同疾病的HRD来源不同，在OCT上的位置也不同。目前，多数学者认为HRD作为炎症激活的小胶质细胞，经糖皮质激素治疗后消退效果明确，并且HRD的位置和数量与基线视力和预后密切相关[11, 15,18]。但HRD与疾病血生化指标的相关性研究鲜见报道。
由于RVO是系统性疾病，血生化指标与疾病密切相关。炎性因子通过活化内皮细胞，促进黏附分子表达和免疫细胞募集等功能，破坏血管内结构稳态，导致动脉、静脉阻塞[19]。CRP主要由肝脏产生，是一种敏感的炎性指标，已被证实是心血管疾病的危险因素[20-21]，并且与RVO有一定相关性[22-23]。本研究首次发现CRVO患者视网膜内层HRD、全层HRD计数与CRP具有相关性。炎性环境下，小胶质细胞改变为激活状态，数量增加，发生移位[24]。相关性分析发现，视网膜内层HRD及全层HRD计数随CRP升高而增加，但没有发现外层HRD计数与CRP的相关性，原因可能与视网膜外界膜的屏障作用以及样本量差异有关。
中性粒细胞是血栓和炎性相关疾病的炎性标志物。Dursun等[12]发现，RVO患者的中性粒细胞绝对值高于正常对照组。Cho等[3]进一步分析BRVO、CRVO患者的生化指标，发现CRVO患者的中性粒细胞绝对值高于BRVO患者。本研究中，虽然CRVO患者中性粒细胞百分比高于BRVO患者，但差异没有统计学意义，也未发现与HRD计数的相关性。但另有研究认为，中性粒细胞计数与RVO不相关[25]。中性粒细胞百分比与RVO以及HRD的相关性需进一步研究。
MHR是一种新的炎症生物标志物，可以通过常规外周血分析计算得出。炎症过程中，单核细胞分泌促炎和促氧化细胞因子，高密度脂蛋白是一种抗氧化、抗炎分子，可减少单核细胞的迁移和聚集，并通过提高一氧化氮合酶表达支持内皮细胞[26]。MHR提供了关于促炎和抗炎条件平衡的信息[27]，是内皮细胞功能障碍和系统性炎症的标志。Şatırtav等[28]发现，MHR是BRVO的独立危险因素。但本研究没有明显的相关性发现，对此需要进一步探索。
血脂水平上，升高的低密度脂蛋白、脂蛋白a、甘油三酯、总胆固醇可通过改变血浆粘滞度或影响血小板功能导致静脉血管阻塞。多项研究已证实RVO与血脂异常具有相关性[16, 29]。本研究在HRD与RVO血脂水平的相关性分析中，仅发现BRVO患者的视网膜外层HRD计数与总胆固醇相关。
在HRD与RVO炎症指标及血脂相关因素分析中发现，BRVO患者HRD计数与血脂异常相关，CRVO患者HRD计数与炎性指标相关。HRD计数与RVO生化指标的相关性可能和疾病本身特点有关。CRVO多与炎症、低灌注压、局部或全身疾病相关；BRVO多与高血压、血脂异常等全身因素相关[30]。相关性不强且相关性指标较少，可能因为HRD激活和迁移是一个复杂过程，炎症与血脂异常仅是部分影响因素，同时数据量不足也可能导致出现假阴性。
由于黄斑水肿在不同扫描层面形态不同，HRD的数量统计也会存在差异。为避免因为选择扫描层面不同而导致计数误差，本研究以黄斑中心凹为中心进行环形扫描，汇总每个扫描层面的HRD计数。不过，由于视网膜出血导致的信号遮蔽引起的测量误差难以避免。
本研究为非前瞻性研究设计，纳入的个体病例之间可能存在明显差异，屏蔽了一些可能显示相关的因素，是其不足和局限性。若能在黄斑局部炎症指标与系统性炎症指标的相关性研究中，确定外周血炎症指标与黄斑水肿指标存在关联，那么这些指标就有可能作为黄斑水肿的生物标志物。本研究对此有了初步结果，值得进一步验证探索。
视网膜静脉阻塞（RVO）根据阻塞位置分为视网膜分支静脉阻塞（BRVO）和视网膜中央静脉阻塞（CRVO）。虽然两种类型RVO有部分共同危险因素和临床表现[1-2]，但在病理生理上存在差异[3-4]。光相干断层扫描（OCT）因其非侵入性成像方法，已广泛用于RVO的诊断和随访[5]。黄斑中心凹视网膜厚度（CRT）、强反射点（HRD）数量等为OCT的常用观察指标[6]。HRD最早于糖尿病黄斑水肿（DME）研究中发现，OCT上表现为边界清晰的点状病变，直径＜40 μm，反射率≥视网膜色素上皮（RPE）细胞，可分布于视网膜各层，也可出现在其他视网膜病变中[7-9]。目前多数学者认为HRD的来源为炎症激活的小胶质细胞，与OCT上光感受器完整性以及视力预后具有相关性[10-11]。RVO与DME的发病因素中都存在炎症机制。HRD既然作为DME的局部炎症性指标，是否与外周血的白细胞等全身炎症性指标或超敏C反应蛋白（CRP）等生化指标有关尚不清楚。我们对一组BRVO、CRVO患者进行了OCT检查，观察并分析HRD计数与患者血脂水平和炎症指标的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面临床研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均签署书面知情同意书。
2016年12月至2020年6月于解放军中部战区总医院眼科确诊为RVO的118例患者118只眼纳入本研究。其中，男性56例，女性62例；均为单眼患病。年龄17～85岁，平均年龄（57.3±13.0）岁。BRVO、CRVO分别为67、51例，并据此分为CRVO组、BRVO组。纳入标准：（1）荧光素眼底血管造影（FFA）、OCT检查确诊为RVO；（2）病程≤6个月；（3）既往未治疗；（4）CRT≥300 μm，最小分辨角对数（logMAR）视力≤1.6。排除标准：（1）合并老年性黄斑变性（AMD）、严重糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、屈光间质混浊者；（2）使用非甾体抗炎药、抗凝药物、降脂药、叶酸或维生素B6、避孕药者[12]。
收集患者性别、年龄、病程、伴随疾病、眼别、视力、眼压等基本信息。患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA、OCT检查。视力检查采用国际标准视力表进行，统计时换算为logMAR视力。患者于眼部检查后3 d内，禁食12 h后采集静脉血共8 ml，全自动生化分析仪检测中性粒细胞百分比、单核细胞绝对数、CRP、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a水平；计算单核细胞绝对数与高密度脂蛋白比值（MHR）。
采用日本Topcon公司3D OCT-2000行OCT检查。扫描模式512×128，扫描范围6 mm× 6 mm。CRT为黄斑中心凹1 mm范围RPE层内表面至视网膜神经上皮层内表面垂直距离。参照文献[13-15]的方法计数HRD，即选取孤立的、边界清晰、等于或强于RPE层反射的小颗粒作为HRD。以黄斑中心凹为中心进行360°环形扫描，两条B扫描线的夹角为30°，共获得12个B扫描图。扫描方向由鼻侧向颞侧进行，同时开启眼球跟踪系统，确保扫描过程始终保持正确位置。排除直径大于40 μm或其他强反射信号遮蔽（如出血点），以及与眼底彩色照相有对应的强反射点（如脂质渗出）（图1）。当出血遮蔽视网膜各层次信号面积＞扫描面积1/2时，排除此患眼；若遮蔽面积＜1/2时，出血遮蔽区忽略不计（图2）。根据HRD在视网膜不同分布位置将HRD分为视网膜内层HRD、外层HRD、全层HRD。视网膜内层HRD：视网膜内界膜与外核层之间的HRD；视网膜外层HRD：视网膜外界膜与RPE层之间的HRD；视网膜全层HRD：视网膜内界膜与RPE层之间的HRD。每个B扫描的HRD均由两名有经验的眼科医生计数，当结果有异议时，由第3名主任医师进行计数评定。
图1
视网膜中央静脉阻塞患者右眼光相干断层扫描像。左图为扫描部位和方向，右图为检查结果。排除边界不清或信号遮蔽的强反射点（红箭头），计数符合计数条件的强反射点（红箭）。视网膜内层、外层、全层强反射点数量分别为19、7、26个
图2
视网膜分支静脉阻塞患者右眼光相干断层扫描像。左图为扫描部位和方向，右图为检查结果。排除信号遮蔽的强反射点（红箭头），计数符合计数条件的强反射点（红箭）。视网膜出血遮蔽面积＜B扫描面积1/2，出血遮蔽区忽略不计，视网膜内层、外层、全层强反射点数量分别为16、4、20个
采用SPSS23.0软件行统计学分析。连续变量以均数±标准差（±s）表示，分类变量以百分比（%）表示。两组连续变量比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验（Fisher确切概率法）。各因素之间相关性分析时，满足双变量正态分布时采用Pearson相关分析，反之采用Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
BRVO组、CRVO组患者间年龄、高血压患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、病程、糖尿病患病率、眼别、基线视力、眼压、CRT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。两组患者间外周血生化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表1
BRVO组、CRVO组患者基线资料比较
表2
BRVO组、CRVO组患者外周血实验室生化指标比较
Spearman相关性分析发现，BRVO患者视网膜外层HRD计数与总胆固醇呈正相关（r=0.289，P=0.036）（表3，图3A）；CRVO患者视网膜内层HRD、全层HRD计数与CRP呈正相关（r=0.406、0.343，P=0.004、0.014）（表4；图3B，3C）。HRD计数与BRVO、CRVO患者中性粒细胞百分比、单核细胞绝对数、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、MHR均无相关性（P＞0.05）（表3，4）。
表3
BRVO患者外周血实验室生化指标与视网膜上不同位置HRD计数的相关性分析
图3
总胆固醇、CRP与视网膜HRD计数的相关性分析散点图。3A示BRVO患者总胆固醇与视网膜HRD计数；3B、3C分别示CRVO患者CRP与视网膜内层HRD、全层 HRD计数。HRD：强反射点；CRP：超敏C反应蛋白
表4
CRVO患者外周血实验室生化指标与视网膜上不同位置HRD计数的相关性分析
3 讨论
RVO最常见危险因素为高血压、糖尿病、高脂血症等系统性血管性疾病和高龄[16]。不同RVO分型在发病因素上存在差异。本研究中BRVO患者高血压发生率明显高于CRVO，与既往研究结果一致[6]。BRVO与动脉高血压、周围血管疾病和动脉粥样硬化的相关性更强[4]。研究还发现，CRVO患者年龄低于BRVO患者，可能原因是CRVO患者中存在部分病因与血管炎相关的年轻患者。但欧洲一项健康调查研究发现，CRVO发病年龄比BRVO高7岁[17]。本研究结果与之恰好相反。其原因可能是由于CRVO患者年龄跨度较大，入组样本量之间有差异，同时也不能排除种族差异的影响。
近年有多项研究试图阐明HRD的发生机制。Framme等[13]认为，HRD是白细胞或RPE细胞，提示视网膜炎症。Coscas等[9]在对AMD研究中认为，HRD是炎症激活的小胶质细胞，可以存在于视网膜各层。Bolz等[7]、Davoudi等[14]通过对DME的研究，推论HRD是小的蛋白质或脂质沉积，是硬性渗出的亚临床表现。Mo等[15]则认为，不同疾病的HRD来源不同，在OCT上的位置也不同。目前，多数学者认为HRD作为炎症激活的小胶质细胞，经糖皮质激素治疗后消退效果明确，并且HRD的位置和数量与基线视力和预后密切相关[11, 15,18]。但HRD与疾病血生化指标的相关性研究鲜见报道。
由于RVO是系统性疾病，血生化指标与疾病密切相关。炎性因子通过活化内皮细胞，促进黏附分子表达和免疫细胞募集等功能，破坏血管内结构稳态，导致动脉、静脉阻塞[19]。CRP主要由肝脏产生，是一种敏感的炎性指标，已被证实是心血管疾病的危险因素[20-21]，并且与RVO有一定相关性[22-23]。本研究首次发现CRVO患者视网膜内层HRD、全层HRD计数与CRP具有相关性。炎性环境下，小胶质细胞改变为激活状态，数量增加，发生移位[24]。相关性分析发现，视网膜内层HRD及全层HRD计数随CRP升高而增加，但没有发现外层HRD计数与CRP的相关性，原因可能与视网膜外界膜的屏障作用以及样本量差异有关。
中性粒细胞是血栓和炎性相关疾病的炎性标志物。Dursun等[12]发现，RVO患者的中性粒细胞绝对值高于正常对照组。Cho等[3]进一步分析BRVO、CRVO患者的生化指标，发现CRVO患者的中性粒细胞绝对值高于BRVO患者。本研究中，虽然CRVO患者中性粒细胞百分比高于BRVO患者，但差异没有统计学意义，也未发现与HRD计数的相关性。但另有研究认为，中性粒细胞计数与RVO不相关[25]。中性粒细胞百分比与RVO以及HRD的相关性需进一步研究。
MHR是一种新的炎症生物标志物，可以通过常规外周血分析计算得出。炎症过程中，单核细胞分泌促炎和促氧化细胞因子，高密度脂蛋白是一种抗氧化、抗炎分子，可减少单核细胞的迁移和聚集，并通过提高一氧化氮合酶表达支持内皮细胞[26]。MHR提供了关于促炎和抗炎条件平衡的信息[27]，是内皮细胞功能障碍和系统性炎症的标志。Şatırtav等[28]发现，MHR是BRVO的独立危险因素。但本研究没有明显的相关性发现，对此需要进一步探索。
血脂水平上，升高的低密度脂蛋白、脂蛋白a、甘油三酯、总胆固醇可通过改变血浆粘滞度或影响血小板功能导致静脉血管阻塞。多项研究已证实RVO与血脂异常具有相关性[16, 29]。本研究在HRD与RVO血脂水平的相关性分析中，仅发现BRVO患者的视网膜外层HRD计数与总胆固醇相关。
在HRD与RVO炎症指标及血脂相关因素分析中发现，BRVO患者HRD计数与血脂异常相关，CRVO患者HRD计数与炎性指标相关。HRD计数与RVO生化指标的相关性可能和疾病本身特点有关。CRVO多与炎症、低灌注压、局部或全身疾病相关；BRVO多与高血压、血脂异常等全身因素相关[30]。相关性不强且相关性指标较少，可能因为HRD激活和迁移是一个复杂过程，炎症与血脂异常仅是部分影响因素，同时数据量不足也可能导致出现假阴性。
由于黄斑水肿在不同扫描层面形态不同，HRD的数量统计也会存在差异。为避免因为选择扫描层面不同而导致计数误差，本研究以黄斑中心凹为中心进行环形扫描，汇总每个扫描层面的HRD计数。不过，由于视网膜出血导致的信号遮蔽引起的测量误差难以避免。
本研究为非前瞻性研究设计，纳入的个体病例之间可能存在明显差异，屏蔽了一些可能显示相关的因素，是其不足和局限性。若能在黄斑局部炎症指标与系统性炎症指标的相关性研究中，确定外周血炎症指标与黄斑水肿指标存在关联，那么这些指标就有可能作为黄斑水肿的生物标志物。本研究对此有了初步结果，值得进一步验证探索。
