引用本文： 李思园, 赵芃芃, 秦梅. 特发性黄斑裂孔患眼黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积和椭圆体带缺损直径与视力恢复的相关性分析. 中华眼底病杂志, 2021, 37(2): 127-132. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200820-00397 复制
特发性黄斑裂孔（IMH）的发病假说中，最常见的是玻璃体后脱离的牵拉力导致裂孔形成[1]。目前已有研究证实，IMH患者脉络膜厚度明显降低，但其是否为裂孔的致病因素仍有争议[2]。这表明在玻璃体牵引力之外还存在着其他因素参与裂孔的形成。随着玻璃体视网膜手术技术的进步，其极大地提高了裂孔的解剖闭合率；然而仍有部分患者经手术治疗后虽然裂孔成功闭合，但其视力恢复并不理想。有研究表明，外界膜、椭圆体带和嵌合体带完整性的修复对于裂孔已闭合的IMH患者最终视力的提高至关重要[3]。也有研究表明，脉络膜的血液循环改变也可能与视网膜缺损和裂孔进展有关[4]。为探讨脉络膜血液循环变化和黄斑区解剖结构对IMH患者视力预后的影响，我们采用光相干断层扫描（OCT）血管成像（OCTA）对一组IMH患者手术前后的黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积（CBFA）和椭圆体带缺损直径（DEZA）变化进行了观察，初步分析了两者与视力恢复的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性研究。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审批（批准号：2019KY052号），遵循《赫尔辛基宣言》原则。所有患者均签署书面知情同意书。
2019年5月至2020年1月在蚌埠医学院第一附属医院眼科确诊为IMH并接受玻璃体视网膜手术治疗的23例患者23只眼（IMH患眼组）及其健康对侧眼23只（对侧眼组）纳入本研究。纳入标准：（1）在我院眼科就诊后，经OCT检查确诊为Ⅱ～Ⅳ期[1, 5]的单眼IMH患者；（2）无全身其他器官疾病适宜手术者；（3）手术后随访时间≥6个月。排除标准：（1）眼部肿瘤或外伤史；（2）近视屈光度＞6.00 D或眼轴长度大于26 mm；（3）黄斑裂孔合并视网膜脱离；（4）既往玻璃体视网膜手术史；（5）青光眼、葡萄膜炎或其他玻璃体视网膜疾病；（6）OCTA图像信号强度＜5；（7）随访依从性差。选取同期在我院体检的年龄、性别以及屈光度与IMH患者相匹配的无眼部疾病者30名30只眼作为正常对照组。
所有受检眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼压、眼轴、验光及OCTA检查。BCVA检查采用国际标准Snellen视力表进行，统计分析时转换为最小分辨角对数（logMAR）视力记录。OCTA检查采用Avanti RTVue-XR（美国Optovue公司）进行，采用Angio Retina 3 mm×3 mm模式测量CBFA。聚焦于视网膜色素上皮层下的脉络膜毛细血管层，计算以中心凹为中心、半径1 mm的圆形区域的血流面积；对黄斑区脉络膜毛细血管层血流进行定量，选定的测量区域面积为3.14 mm2。应用OCTA内置的卡尺功能在Cross Line模式下对裂孔的基底径（裂孔基底部视网膜神经上皮层间的距离）、最小径（缺损的神经上皮层间最短的距离）、DEZA（水平方向上椭圆体带缺失区直径）进行水平测量。为避免误差，所有测量均由同一位有经验的技术人员完成，读数3次，取平均值为最后数值（图1）。
图1
受检眼黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积（CBFA）、椭圆体带缺损直径（DEZA）以及裂孔基底径、最小径测量示意图。1A示CBFA测量示意图；1B示DEZA和裂孔基底径、最小径测量示意图
所有IMH患眼均由同一名经验丰富的高年资医师完成玻璃体视网膜手术。采用玻璃体切割超声乳化一体机（德国歌德公司），23G手术切口下常规行三通道玻璃体切除、内界膜剥除（范围以黄斑为中心直径约2个视盘直径）联合气体填充，白内障程度影响黄斑区内界膜剥除者同时行白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术。手术后嘱患者保持俯卧位1周。手术后随访时间6～14个月，平均随访时间8.3个月。手术后1、3、6个月定期复查，采用与手术前相同的设备和方法行相关检查，对比分析3组受检眼CBFA及logMAR BCVA的差异以及IMH患眼组组内CBFA、DEZA和logMAR BCVA的变化。手术后6个月，观察IMH患眼裂孔闭合形态。以接近正常黄斑中心凹轮廓，OCTA下视网膜各层分层较明确为U形闭合；中心凹结构陡峭，OCTA下中心凹瘢痕化视网膜结构缺失为V形闭合。
采用SPSS23.0软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（
）表示。IMH患者与正常对照组受检者性别构成比比较行χ2检验，年龄比较行独立样本t检验。IMH患眼组、对侧眼组、正常对照组之间眼压、眼轴、屈光度以及CBFA手术前后各相同时间点比较采用单因素方差分析，两组间比较使用独立样本t检验。IMH患眼组组内手术前后各时间点CBFA、DEZA及logMAR BCVA比较行单因素方差分析，事后两两比较采用多重最小显著差法t检验。各观察指标之间的相关性采用Pearson相关性分析。影响视力预后因素的各因素分析采用多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
23例IMH患者中，男性6例，女性17例；平均年龄（63.83±7.68）岁；正常对照组30名受检者中，男性12例，女性18例；平均年龄（63.96±7.75）岁。两者性别（χ2=1.53，P=0.22）和年龄（t=0.29，P=0.77）比较，差异均无统计学意义。IMH患眼组、对侧眼组、正常对照组受检眼眼轴、眼压及屈光度比较，差异均无统计学意义（F=0.46、0.19、0.64，P=0.63、0.86、0.53）（表1）。IMH患眼组中，手术前为人工晶状体眼9只眼，玻璃体视网膜手术中联合白内障手术6只眼。3种不同晶状体状态的IMH患眼手术前logMAR BCVA比较，差异无统计学意义（F=1.93，P=0.17）。
表1
特发性黄斑裂孔（IMH）患眼组、对侧眼组及正常对照组受检眼眼轴、眼压和屈光度比较（
）
手术前及手术后1、3、6个月，IMH患眼组CBFA分别为（1.49±0.30）、（1.70±0.21）、（1.84±0.11）、（1.92±0.17）mm2。IMH患眼组手术后各时间点CBFA均较手术前明显增大，差异均有统计学意义（F=17.95，P＜0.01）。手术前，IMH患眼组、对侧眼组、正常对照组受检眼CBFA比较，差异有统计学意义（F=14.13，P＜0.01）。手术后1、3个月IMH患眼组CBFA小于对侧眼组及正常对照组，差异有统计学意义（F=38.46、30.55，P＜0.01）。手术后6个月，IMH患眼组CBFA与对侧眼组比较，差异无统计学意义（t=4.32，P=0.37）；但其仍小于正常对照组，差异有统计学意义（t=4.07，P＜0.01）（表2）。
表2
特发性黄斑裂孔（IMH）患眼组、对侧眼组及正常对照组受检眼手术前后黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积比较（mm2，
）
IMH患眼组手术后各时间点DEZA均较手术前明显缩小，差异有统计学意义（F=7.51，P＜0.01）；BCVA均较手术前明显提高，差异有统计学意义（F=10.78，P＜0.01）（表3）。
表3
特发性黄斑裂孔患眼组手术前后椭圆体带缺损直径（DEZA）及最小分辨角对数最佳矫正视力（logMAR BCVA）比较（
）
Pearson相关性分析结果显示，手术前及手术后6个月的logMAR BCVA与DEZA呈正相关（r=0.69、0.75，P＜0.01）；手术前及手术后6个月的CBFA与DEZA呈负相关（r=－0.49、－0.89，P＜0.05）。手术前及手术后6个月的CBFA与手术前裂孔基底径呈负相关（r=－0.58、－0.75，P＜0.01）。手术后6个月logMAR BCVA与手术前裂孔的基底径（r=0.64）和最小径（r=0.44）、手术前logMAR BCVA（r=0.74）、手术前DEZA（r=0.67）呈正相关（P＜0.05），与手术前CBFA（r=－0.53）呈负相关（P＜0.01）。
多元线性回归分析结果显示，手术后logMAR BCVA与手术前DEZA呈正相关（t=2.32，P=0.02）；手术后logMAR BCVA与手术前logMAR BCVA、裂孔基底径和最小径、手术前CBFA无相关性（P＞0.05）（表4）。
表4
手术后最小分辨角对数最佳矫正视力（logMAR BCVA）与基线各因素多元线性回归分析结果
手术后6个月，IMH患眼组23只眼中，外界膜和椭圆体带连接完整8只眼；外界膜完整，但存在椭圆体带断裂6只眼（图2）；外界膜和椭圆体带断裂9只眼。23只眼裂孔均闭合；其中，U形闭合（图3A）13只眼（57%），V形闭合（图3B）10只眼（43%），其手术后6个月logMAR BCVA为0.69±0.15。U形闭合和V形闭合患眼手术前logMAR BCVA、手术前CBFA、手术前DEZA比较，差异无统计学意义（t=2.54、2.03、1.86，P=0.05、0.06、0.08）；手术后6个月logMAR BCVA、CBFA和DEZA比较，差异有统计学意义（t=5.75、3.79、4.31，P＜0.01）（表5）。
图2
特发性黄斑裂孔患眼手术前及手术后光相干断层扫描像。2A示手术前，可见全层黄斑裂孔，外层视网膜断裂；2B示手术后1个月，裂孔闭合，外界膜和椭圆体带均存在断裂；2C示手术后3个月，外界膜完成重建，椭圆体带断裂；2D示手术后6个月，椭圆体带仍存在断裂，但较前缩小
图3
特发性黄斑裂孔患眼手术后U型闭合、V型闭合光相干断层扫描像。3A示U形闭合，接近正常黄斑中心凹轮廓，视网膜各层分层较明确；3B示V形闭合，中心凹结构陡峭，中心凹瘢痕化视网膜结构缺失
表5
不同裂孔闭合形态的特发性黄斑裂孔患眼手术前后最小分辨角对数最佳矫正视力（logMAR BCVA）、黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积（CBFA）及椭圆体带缺损直径（DEZA）比较（
）
3 讨论
本研究对比观察了手术前后IMH患者患眼、对侧健康眼以及年龄、性别及屈光度与之匹配的正常健康者黄斑中心凹下脉络膜毛细血管层的血流情况。结果显示，IMH患眼脉络膜血流低于其对侧健康眼及正常对照组受检眼，而对侧健康眼与正常对照组受检眼之间的脉络膜血流也存在差异。这与既往研究结果认为的IMH患眼的对侧健康眼脉络膜血流无明显减少不同[6-7]。其提示脉络膜血流可能参与了IMH发病，而患者的对侧健康眼更容易发生黄斑裂孔。既往研究报道，IMH患者双眼的脉络膜厚度均低于健康对照者[8-10]，推测脉络膜厚度改变早于裂孔形成，这也可能是IMH的发病因素。脉络膜血流减少和厚度变薄会导致黄斑区灌注不足，更容易受到损伤[11]。尽管尚不清楚脉络膜毛细血管层的血流因素是否参与了IMH发病，但目前的研究结果表明IMH患者双眼可能具有不同的脉络膜形态及血流特征。
本研究结果显示，IMH患眼经玻璃体切割联合内界膜剥除手术后裂孔成功闭合，手术后6个月时其CBFA水平与对侧健康眼无明显差异，但仍小于正常对照组。脉络膜血流丰富，血液循环易受到年龄、全身性疾病及眼部病变的影响[12-13]。IMH患者脉络膜毛细血管层血流损害或恢复的机制尚不清楚，可能的解释是CBFA的恢复与视网膜结构的恢复有关。Teng等[3]利用OCTA观察IMH患者玻璃体切割手术前后的黄斑区脉络膜血流面积及密度的变化，认为手术前脉络膜血流可逆性地减少是由于局部视网膜组织缺损导致的，随着手术后视网膜结构的恢复，其血流又较前增加。本研究结果显示，手术前CBFA与手术前裂孔基底径和DEZA呈负相关，说明裂孔越大血流面积越小；手术后CBFA仍与手术前裂孔的基底径和DEZA相关，这可能表明手术后脉络膜毛细血管层血流的恢复受到手术前视网膜缺损程度的限制。由此我们推测，脉络膜血流可以认为是参与IMH发展的一个因素。
内层视网膜的恢复决定了裂孔的解剖闭合，而外层视网膜的完整性尤其是光感受器的重建对手术后裂孔闭合的IMH患者视力的恢复至关重要[14-17]。然而也有研究认为光感受器的破坏程度与手术后视力无关[18]。这可能是由于OCT只能观察黄斑区光感受器细胞层连接的完整性或厚度的变化，但不能完全反映光感受器细胞的再生或重新排列，而这对视力恢复的预测可能尤为重要。有研究利用OCTA观察IMH患者手术前后的黄斑区视网膜血流变化，发现视网膜血流循环可能与视觉预后无关[19]。本研究也证实了手术前较差的视力与较大的椭圆体带缺损相关，手术后视力较好的患眼椭圆体带缺损明显缩小或已完成重建，这提示手术后椭圆体带恢复的状态与预后视力相关。
最近有研究表明，外界膜的完整性是视网膜光感受器细胞层的另一个重要特征，也是IMH修复成功后视力恢复的重要预测因素[4]。只有外界膜完整者才有可能在手术后早期同时或随后恢复正常的椭圆体带。本研究也证实了既往使用频域OCT研究所猜想的裂孔闭合过程中其中心凹微结构重建的过程[4]。因此，即使在手术后早期成功闭合了裂孔，光感受器也需要时间才能完全恢复，需要长时间随访观察。
本研究结果显示，手术前患眼的CBFA越小，其DEZA越大，BCVA越差；手术后6个月时CBFA恢复较好的患眼，DEZA明显缩小，BCVA恢复好。脉络膜毛细血管层负责向黄斑区及外层视网膜提供氧气和营养，当脉络膜血液循环减少时，会减少对黄斑区的血液供应，从而加重光感受器的损伤[20]。我们不确定脉络膜毛细血管层血流的改变是导致外层视网膜破裂的原因还是结果，但这提示IMH患者外层视网膜的完整性可能与脉络膜毛细血管层血流密切相关。
本研究结果显示，手术后6个月时U型闭合患眼较V型闭合患眼手术后视力恢复好，这与Imai等[21]研究结果一致。我们进一步分析发现，U型闭合和V型闭合患眼手术前logMAR BCVA、CBFA、DEZA无差异，而手术后6个月logMAR BCVA、CBFA和DEZA差异显著。这进一步证实了手术后CBFA以及椭圆体带的恢复是影响最终视力预后的重要因素。
本研究结果表明，IMH患者患眼及对侧健康眼脉络膜血流减少，这一定程度上支撑了脉络膜血流可能是参与IMH发展的重要因素之一的推测。除此之外，患眼手术后视力的提高与椭圆体带的恢复有关。并且，本研究发现脉络膜血流的恢复可以促进椭圆体带的重建，对手术后视力的恢复有重要作用。这提示脉络膜血液循环变化可以作为评价IMH进展和预后的一个因素。
本研究存在一定的局限性：（1）由于每组样本量有限，随访时间短，无法研究椭圆体带形态学的恢复对视力预后的影响。并且，除了BCVA外，本研究未能评估微视野或视网膜电图等功能性指标。（2）所有患眼的裂孔直径和DEZA均是手工测量，很难保证所有数据的精确性。（3）未能对IMH患者进行分期观察研究，这对于Ⅱ期裂孔或者较大的裂孔可能会有偏差，因此该观察结果可能不适用于所有黄斑裂孔，需要进一步研究。
特发性黄斑裂孔（IMH）的发病假说中，最常见的是玻璃体后脱离的牵拉力导致裂孔形成[1]。目前已有研究证实，IMH患者脉络膜厚度明显降低，但其是否为裂孔的致病因素仍有争议[2]。这表明在玻璃体牵引力之外还存在着其他因素参与裂孔的形成。随着玻璃体视网膜手术技术的进步，其极大地提高了裂孔的解剖闭合率；然而仍有部分患者经手术治疗后虽然裂孔成功闭合，但其视力恢复并不理想。有研究表明，外界膜、椭圆体带和嵌合体带完整性的修复对于裂孔已闭合的IMH患者最终视力的提高至关重要[3]。也有研究表明，脉络膜的血液循环改变也可能与视网膜缺损和裂孔进展有关[4]。为探讨脉络膜血液循环变化和黄斑区解剖结构对IMH患者视力预后的影响，我们采用光相干断层扫描（OCT）血管成像（OCTA）对一组IMH患者手术前后的黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积（CBFA）和椭圆体带缺损直径（DEZA）变化进行了观察，初步分析了两者与视力恢复的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性研究。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审批（批准号：2019KY052号），遵循《赫尔辛基宣言》原则。所有患者均签署书面知情同意书。
2019年5月至2020年1月在蚌埠医学院第一附属医院眼科确诊为IMH并接受玻璃体视网膜手术治疗的23例患者23只眼（IMH患眼组）及其健康对侧眼23只（对侧眼组）纳入本研究。纳入标准：（1）在我院眼科就诊后，经OCT检查确诊为Ⅱ～Ⅳ期[1, 5]的单眼IMH患者；（2）无全身其他器官疾病适宜手术者；（3）手术后随访时间≥6个月。排除标准：（1）眼部肿瘤或外伤史；（2）近视屈光度＞6.00 D或眼轴长度大于26 mm；（3）黄斑裂孔合并视网膜脱离；（4）既往玻璃体视网膜手术史；（5）青光眼、葡萄膜炎或其他玻璃体视网膜疾病；（6）OCTA图像信号强度＜5；（7）随访依从性差。选取同期在我院体检的年龄、性别以及屈光度与IMH患者相匹配的无眼部疾病者30名30只眼作为正常对照组。
所有受检眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼压、眼轴、验光及OCTA检查。BCVA检查采用国际标准Snellen视力表进行，统计分析时转换为最小分辨角对数（logMAR）视力记录。OCTA检查采用Avanti RTVue-XR（美国Optovue公司）进行，采用Angio Retina 3 mm×3 mm模式测量CBFA。聚焦于视网膜色素上皮层下的脉络膜毛细血管层，计算以中心凹为中心、半径1 mm的圆形区域的血流面积；对黄斑区脉络膜毛细血管层血流进行定量，选定的测量区域面积为3.14 mm2。应用OCTA内置的卡尺功能在Cross Line模式下对裂孔的基底径（裂孔基底部视网膜神经上皮层间的距离）、最小径（缺损的神经上皮层间最短的距离）、DEZA（水平方向上椭圆体带缺失区直径）进行水平测量。为避免误差，所有测量均由同一位有经验的技术人员完成，读数3次，取平均值为最后数值（图1）。
图1
受检眼黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积（CBFA）、椭圆体带缺损直径（DEZA）以及裂孔基底径、最小径测量示意图。1A示CBFA测量示意图；1B示DEZA和裂孔基底径、最小径测量示意图
所有IMH患眼均由同一名经验丰富的高年资医师完成玻璃体视网膜手术。采用玻璃体切割超声乳化一体机（德国歌德公司），23G手术切口下常规行三通道玻璃体切除、内界膜剥除（范围以黄斑为中心直径约2个视盘直径）联合气体填充，白内障程度影响黄斑区内界膜剥除者同时行白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术。手术后嘱患者保持俯卧位1周。手术后随访时间6～14个月，平均随访时间8.3个月。手术后1、3、6个月定期复查，采用与手术前相同的设备和方法行相关检查，对比分析3组受检眼CBFA及logMAR BCVA的差异以及IMH患眼组组内CBFA、DEZA和logMAR BCVA的变化。手术后6个月，观察IMH患眼裂孔闭合形态。以接近正常黄斑中心凹轮廓，OCTA下视网膜各层分层较明确为U形闭合；中心凹结构陡峭，OCTA下中心凹瘢痕化视网膜结构缺失为V形闭合。
采用SPSS23.0软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（）表示。IMH患者与正常对照组受检者性别构成比比较行χ2检验，年龄比较行独立样本t检验。IMH患眼组、对侧眼组、正常对照组之间眼压、眼轴、屈光度以及CBFA手术前后各相同时间点比较采用单因素方差分析，两组间比较使用独立样本t检验。IMH患眼组组内手术前后各时间点CBFA、DEZA及logMAR BCVA比较行单因素方差分析，事后两两比较采用多重最小显著差法t检验。各观察指标之间的相关性采用Pearson相关性分析。影响视力预后因素的各因素分析采用多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
23例IMH患者中，男性6例，女性17例；平均年龄（63.83±7.68）岁；正常对照组30名受检者中，男性12例，女性18例；平均年龄（63.96±7.75）岁。两者性别（χ2=1.53，P=0.22）和年龄（t=0.29，P=0.77）比较，差异均无统计学意义。IMH患眼组、对侧眼组、正常对照组受检眼眼轴、眼压及屈光度比较，差异均无统计学意义（F=0.46、0.19、0.64，P=0.63、0.86、0.53）（表1）。IMH患眼组中，手术前为人工晶状体眼9只眼，玻璃体视网膜手术中联合白内障手术6只眼。3种不同晶状体状态的IMH患眼手术前logMAR BCVA比较，差异无统计学意义（F=1.93，P=0.17）。
表1
特发性黄斑裂孔（IMH）患眼组、对侧眼组及正常对照组受检眼眼轴、眼压和屈光度比较（）
手术前及手术后1、3、6个月，IMH患眼组CBFA分别为（1.49±0.30）、（1.70±0.21）、（1.84±0.11）、（1.92±0.17）mm2。IMH患眼组手术后各时间点CBFA均较手术前明显增大，差异均有统计学意义（F=17.95，P＜0.01）。手术前，IMH患眼组、对侧眼组、正常对照组受检眼CBFA比较，差异有统计学意义（F=14.13，P＜0.01）。手术后1、3个月IMH患眼组CBFA小于对侧眼组及正常对照组，差异有统计学意义（F=38.46、30.55，P＜0.01）。手术后6个月，IMH患眼组CBFA与对侧眼组比较，差异无统计学意义（t=4.32，P=0.37）；但其仍小于正常对照组，差异有统计学意义（t=4.07，P＜0.01）（表2）。
表2
特发性黄斑裂孔（IMH）患眼组、对侧眼组及正常对照组受检眼手术前后黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积比较（mm2，）
IMH患眼组手术后各时间点DEZA均较手术前明显缩小，差异有统计学意义（F=7.51，P＜0.01）；BCVA均较手术前明显提高，差异有统计学意义（F=10.78，P＜0.01）（表3）。
表3
特发性黄斑裂孔患眼组手术前后椭圆体带缺损直径（DEZA）及最小分辨角对数最佳矫正视力（logMAR BCVA）比较（）
Pearson相关性分析结果显示，手术前及手术后6个月的logMAR BCVA与DEZA呈正相关（r=0.69、0.75，P＜0.01）；手术前及手术后6个月的CBFA与DEZA呈负相关（r=－0.49、－0.89，P＜0.05）。手术前及手术后6个月的CBFA与手术前裂孔基底径呈负相关（r=－0.58、－0.75，P＜0.01）。手术后6个月logMAR BCVA与手术前裂孔的基底径（r=0.64）和最小径（r=0.44）、手术前logMAR BCVA（r=0.74）、手术前DEZA（r=0.67）呈正相关（P＜0.05），与手术前CBFA（r=－0.53）呈负相关（P＜0.01）。
多元线性回归分析结果显示，手术后logMAR BCVA与手术前DEZA呈正相关（t=2.32，P=0.02）；手术后logMAR BCVA与手术前logMAR BCVA、裂孔基底径和最小径、手术前CBFA无相关性（P＞0.05）（表4）。
表4
手术后最小分辨角对数最佳矫正视力（logMAR BCVA）与基线各因素多元线性回归分析结果
手术后6个月，IMH患眼组23只眼中，外界膜和椭圆体带连接完整8只眼；外界膜完整，但存在椭圆体带断裂6只眼（图2）；外界膜和椭圆体带断裂9只眼。23只眼裂孔均闭合；其中，U形闭合（图3A）13只眼（57%），V形闭合（图3B）10只眼（43%），其手术后6个月logMAR BCVA为0.69±0.15。U形闭合和V形闭合患眼手术前logMAR BCVA、手术前CBFA、手术前DEZA比较，差异无统计学意义（t=2.54、2.03、1.86，P=0.05、0.06、0.08）；手术后6个月logMAR BCVA、CBFA和DEZA比较，差异有统计学意义（t=5.75、3.79、4.31，P＜0.01）（表5）。
图2
特发性黄斑裂孔患眼手术前及手术后光相干断层扫描像。2A示手术前，可见全层黄斑裂孔，外层视网膜断裂；2B示手术后1个月，裂孔闭合，外界膜和椭圆体带均存在断裂；2C示手术后3个月，外界膜完成重建，椭圆体带断裂；2D示手术后6个月，椭圆体带仍存在断裂，但较前缩小
图3
特发性黄斑裂孔患眼手术后U型闭合、V型闭合光相干断层扫描像。3A示U形闭合，接近正常黄斑中心凹轮廓，视网膜各层分层较明确；3B示V形闭合，中心凹结构陡峭，中心凹瘢痕化视网膜结构缺失
表5
不同裂孔闭合形态的特发性黄斑裂孔患眼手术前后最小分辨角对数最佳矫正视力（logMAR BCVA）、黄斑中心凹脉络膜毛细血管层血流面积（CBFA）及椭圆体带缺损直径（DEZA）比较（）
3 讨论
本研究对比观察了手术前后IMH患者患眼、对侧健康眼以及年龄、性别及屈光度与之匹配的正常健康者黄斑中心凹下脉络膜毛细血管层的血流情况。结果显示，IMH患眼脉络膜血流低于其对侧健康眼及正常对照组受检眼，而对侧健康眼与正常对照组受检眼之间的脉络膜血流也存在差异。这与既往研究结果认为的IMH患眼的对侧健康眼脉络膜血流无明显减少不同[6-7]。其提示脉络膜血流可能参与了IMH发病，而患者的对侧健康眼更容易发生黄斑裂孔。既往研究报道，IMH患者双眼的脉络膜厚度均低于健康对照者[8-10]，推测脉络膜厚度改变早于裂孔形成，这也可能是IMH的发病因素。脉络膜血流减少和厚度变薄会导致黄斑区灌注不足，更容易受到损伤[11]。尽管尚不清楚脉络膜毛细血管层的血流因素是否参与了IMH发病，但目前的研究结果表明IMH患者双眼可能具有不同的脉络膜形态及血流特征。
本研究结果显示，IMH患眼经玻璃体切割联合内界膜剥除手术后裂孔成功闭合，手术后6个月时其CBFA水平与对侧健康眼无明显差异，但仍小于正常对照组。脉络膜血流丰富，血液循环易受到年龄、全身性疾病及眼部病变的影响[12-13]。IMH患者脉络膜毛细血管层血流损害或恢复的机制尚不清楚，可能的解释是CBFA的恢复与视网膜结构的恢复有关。Teng等[3]利用OCTA观察IMH患者玻璃体切割手术前后的黄斑区脉络膜血流面积及密度的变化，认为手术前脉络膜血流可逆性地减少是由于局部视网膜组织缺损导致的，随着手术后视网膜结构的恢复，其血流又较前增加。本研究结果显示，手术前CBFA与手术前裂孔基底径和DEZA呈负相关，说明裂孔越大血流面积越小；手术后CBFA仍与手术前裂孔的基底径和DEZA相关，这可能表明手术后脉络膜毛细血管层血流的恢复受到手术前视网膜缺损程度的限制。由此我们推测，脉络膜血流可以认为是参与IMH发展的一个因素。
内层视网膜的恢复决定了裂孔的解剖闭合，而外层视网膜的完整性尤其是光感受器的重建对手术后裂孔闭合的IMH患者视力的恢复至关重要[14-17]。然而也有研究认为光感受器的破坏程度与手术后视力无关[18]。这可能是由于OCT只能观察黄斑区光感受器细胞层连接的完整性或厚度的变化，但不能完全反映光感受器细胞的再生或重新排列，而这对视力恢复的预测可能尤为重要。有研究利用OCTA观察IMH患者手术前后的黄斑区视网膜血流变化，发现视网膜血流循环可能与视觉预后无关[19]。本研究也证实了手术前较差的视力与较大的椭圆体带缺损相关，手术后视力较好的患眼椭圆体带缺损明显缩小或已完成重建，这提示手术后椭圆体带恢复的状态与预后视力相关。
最近有研究表明，外界膜的完整性是视网膜光感受器细胞层的另一个重要特征，也是IMH修复成功后视力恢复的重要预测因素[4]。只有外界膜完整者才有可能在手术后早期同时或随后恢复正常的椭圆体带。本研究也证实了既往使用频域OCT研究所猜想的裂孔闭合过程中其中心凹微结构重建的过程[4]。因此，即使在手术后早期成功闭合了裂孔，光感受器也需要时间才能完全恢复，需要长时间随访观察。
本研究结果显示，手术前患眼的CBFA越小，其DEZA越大，BCVA越差；手术后6个月时CBFA恢复较好的患眼，DEZA明显缩小，BCVA恢复好。脉络膜毛细血管层负责向黄斑区及外层视网膜提供氧气和营养，当脉络膜血液循环减少时，会减少对黄斑区的血液供应，从而加重光感受器的损伤[20]。我们不确定脉络膜毛细血管层血流的改变是导致外层视网膜破裂的原因还是结果，但这提示IMH患者外层视网膜的完整性可能与脉络膜毛细血管层血流密切相关。
本研究结果显示，手术后6个月时U型闭合患眼较V型闭合患眼手术后视力恢复好，这与Imai等[21]研究结果一致。我们进一步分析发现，U型闭合和V型闭合患眼手术前logMAR BCVA、CBFA、DEZA无差异，而手术后6个月logMAR BCVA、CBFA和DEZA差异显著。这进一步证实了手术后CBFA以及椭圆体带的恢复是影响最终视力预后的重要因素。
本研究结果表明，IMH患者患眼及对侧健康眼脉络膜血流减少，这一定程度上支撑了脉络膜血流可能是参与IMH发展的重要因素之一的推测。除此之外，患眼手术后视力的提高与椭圆体带的恢复有关。并且，本研究发现脉络膜血流的恢复可以促进椭圆体带的重建，对手术后视力的恢复有重要作用。这提示脉络膜血液循环变化可以作为评价IMH进展和预后的一个因素。
本研究存在一定的局限性：（1）由于每组样本量有限，随访时间短，无法研究椭圆体带形态学的恢复对视力预后的影响。并且，除了BCVA外，本研究未能评估微视野或视网膜电图等功能性指标。（2）所有患眼的裂孔直径和DEZA均是手工测量，很难保证所有数据的精确性。（3）未能对IMH患者进行分期观察研究，这对于Ⅱ期裂孔或者较大的裂孔可能会有偏差，因此该观察结果可能不适用于所有黄斑裂孔，需要进一步研究。
