患者女，36岁。因接种人乳头状病毒（HPV）疫苗后1周出现左眼视物模糊、视物遮挡感，逐渐加重伴有眼球转动痛于2020年5月16日就诊于西安市人民医院（西安市第四医院）眼科。既往有口干、眼干病史。眼部检查：左眼相对性瞳孔传入障碍（+）；右眼最佳矫正视力（BCVA）－3.50DS/－0.50DC×30°→1.2，左眼BCVA －3.00DS/－1.00DC×30°→0.15；右眼眼压19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压19.3 mmHg。双眼外眼及眼前节均无异常。眼底彩色照相检查，右眼视盘边界清楚，左眼视盘鼻侧边界模糊不清（图1A），双眼视盘颞侧萎缩弧，视网膜平复，黄斑中心凹反光存在，视网膜未见出血渗出。右眼光相干断层扫描（OCT）、视野及视觉诱发电位（VEP）检查结果均正常。左眼OCT检查可见视盘颞侧神经纤维层增厚（图1B）；视野弥漫性视野缺损（图1C）；图形VEP、闪光VEP峰时延迟、振幅降低。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼臂-视网膜循环时间正常，视网膜血管荧光素充盈良好，视盘及视网膜动静脉无荧光素渗漏。眼眶磁共振成像（MRI）检查，左侧视神经眶内段增粗，T2WI强信号（图2A~2C），视神经眶内段无强化（图2D）。颅脑MRI检查，双侧脑室旁多个边界清楚的圆形T2WI强信号病灶（图3A~3C），增强检查病灶无强化（图3D~3F）。脑脊液压力、蛋白定量检测结果正常；白细胞计数0个/cm3；血清水通道蛋白4（AQP-4）抗体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体阴性；血清和脑脊液寡克隆区带阴性。风湿免疫检查血清抗单链结合蛋白（SSB）抗体阳性。诊断：左眼视神经炎、多发性硬化（MS）、干燥综合征、屈光不正。给予甲泼尼龙500 mg/d，阶梯递减治疗。治疗1周后，右眼、左眼BCVA分别为1.2、0.8。治疗1个月后，右眼、左眼BCVA分别为1.2、1.0；OCT检查，左眼视盘颞侧神经纤维层厚度正常（图4A）；视野检查，左眼鼻下相对暗点（图4B）。
图1
人乳头状病毒疫苗接种后视神经炎患者左眼眼部检查像。1A示彩色眼底像，可见视盘鼻侧边界模糊不清楚，颞侧萎缩弧。1B示左眼视盘OCT像，左图为扫描方向，右图为检查结果。可见视盘鼻侧神经纤维层增厚。1C示视野检查像，可见弥漫性视野缺损
图2
人乳头状病毒疫苗接种后视神经炎患者眼眶磁共振成像图像。2A示轴位T2WI，左侧视神经眶内段增粗，信号增强（红箭）；2B示矢状位T2WI，左侧视神经眶内段信号增强（红箭）；2C示冠状位T2WI，左侧视神经眶内段信号增强（红箭）；2D示轴位T1WI增强，左侧视神经眶内段无强化（红箭）
图3
人乳头状病毒疫苗接种后视神经炎患者颅脑磁共振成像图像。3A示轴位T2WI，左侧脑室后角圆形强信号病灶，边界清楚（红箭）；3B示冠状位T2WI，右侧脑室旁圆形强信号病灶，边界清楚（红箭）；3C示冠状位T2WI，左侧脑室旁圆形强信号病灶，边界清楚（红箭）；3D示轴状位T1WI增强，左侧脑室旁圆形无强化（红箭）；3E示冠状位T1WI增强，右侧脑室旁圆形无强化（红箭）；3F示冠状位T1WI增强，左侧脑室旁圆形无强化（红箭）
图4
人乳头状病毒疫苗接种后视神经炎患者治疗1个月后左眼光相干断层扫描（OCT）、视野检查像。5A示左眼视盘OCT像，视盘周围神经纤维层厚度正常；5B示视野检查像，鼻下相对暗点
讨论 疫苗接种后最常见的脱髓鞘性疾病是急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。也有文献报道疫苗接种后视神经脊髓炎谱系疾病的病例[1]。尽管有文献报道疫苗接种与包括MS在内的脱髓鞘性疾病之间的关系，但目前尚无明确的证据表明疫苗接种与MS的进展和复发之间存在明确的因果关系[2-3]。与中枢神经系统脱髓鞘疾病进展和复发相关性最强的疫苗是流感病毒疫苗和人类乳头瘤病毒疫苗，疫苗接种后中枢神经脱髓鞘病变的发生率很低，每100000名接种疫苗的人中大约有0.1~0.2人最终表现出患有ADEM或类似ADEM的症状[4]。
疫苗接种后视神经炎等脱髓鞘性疾病发生或复发的可能发病机制为疫苗抗原和髓鞘蛋白之间的交叉免疫反应，促使视神经发生自身免疫性脱髓鞘[5]。疫苗接种后增加中枢神经系统脱髓鞘性疾病复发的发病机制与感染性病变诱发中枢神经系统脱髓鞘性疾病类似，感染后机体自身免疫反应增强，促使视神经炎等中枢神经系统脱髓鞘性疾病发作[6]。有研究报道，疫苗接种后发生视神经炎者大多是复发性视神经炎，疫苗接种后诱发原有的疾病暴露[4]。
本例患者在HPV疫苗接种后发生视神经炎，其颅脑MRI显示侧脑室周围多个圆形长T1长T2病灶，边界清楚，符合MS的MRI特征性改变；颅内病灶无增强以及血清脑脊液寡克隆区带阴性提示MS处于非活动状态；有口干、眼干以及抗SSB抗体阳性等干燥综合征表现；FFA检查臂-视网膜循环时间正常，视盘及视网膜动脉、静脉无荧光素渗漏，不支持视网膜缺血性和炎症性病变。青年女性是自身免疫性脱髓鞘性疾病的高发群体，本例青年女性患者有MS、干燥综合征等自身免疫性疾病，接种HPV疫苗后1周出现左眼视物模糊、视物遮挡感且逐渐加重，并伴有眼球转动痛，相对性瞳孔传入障碍（+）；眼眶MRI显示左侧视神经眶内段增粗，T2WI强信号病变；左眼视野弥漫性缺损；左眼图形VEP、闪光VEP峰时延迟，振幅降低。以上检查结果均支持左眼视神经炎的诊断。给予糖皮质激素治疗后患者视力提高，视野缺损范围缩小。
HPV疫苗接种与视神经炎发生之间无明确的因果关系，但会诱发有自身免疫性疾病基础的易感个体发生视神经炎等脱髓鞘性疾病[7-8]。因此，建议在接种疫苗之前对受试者行自身免疫相关疾病的筛查和评估。
患者女，36岁。因接种人乳头状病毒（HPV）疫苗后1周出现左眼视物模糊、视物遮挡感，逐渐加重伴有眼球转动痛于2020年5月16日就诊于西安市人民医院（西安市第四医院）眼科。既往有口干、眼干病史。眼部检查：左眼相对性瞳孔传入障碍（+）；右眼最佳矫正视力（BCVA）－3.50DS/－0.50DC×30°→1.2，左眼BCVA －3.00DS/－1.00DC×30°→0.15；右眼眼压19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压19.3 mmHg。双眼外眼及眼前节均无异常。眼底彩色照相检查，右眼视盘边界清楚，左眼视盘鼻侧边界模糊不清（图1A），双眼视盘颞侧萎缩弧，视网膜平复，黄斑中心凹反光存在，视网膜未见出血渗出。右眼光相干断层扫描（OCT）、视野及视觉诱发电位（VEP）检查结果均正常。左眼OCT检查可见视盘颞侧神经纤维层增厚（图1B）；视野弥漫性视野缺损（图1C）；图形VEP、闪光VEP峰时延迟、振幅降低。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼臂-视网膜循环时间正常，视网膜血管荧光素充盈良好，视盘及视网膜动静脉无荧光素渗漏。眼眶磁共振成像（MRI）检查，左侧视神经眶内段增粗，T2WI强信号（图2A~2C），视神经眶内段无强化（图2D）。颅脑MRI检查，双侧脑室旁多个边界清楚的圆形T2WI强信号病灶（图3A~3C），增强检查病灶无强化（图3D~3F）。脑脊液压力、蛋白定量检测结果正常；白细胞计数0个/cm3；血清水通道蛋白4（AQP-4）抗体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体阴性；血清和脑脊液寡克隆区带阴性。风湿免疫检查血清抗单链结合蛋白（SSB）抗体阳性。诊断：左眼视神经炎、多发性硬化（MS）、干燥综合征、屈光不正。给予甲泼尼龙500 mg/d，阶梯递减治疗。治疗1周后，右眼、左眼BCVA分别为1.2、0.8。治疗1个月后，右眼、左眼BCVA分别为1.2、1.0；OCT检查，左眼视盘颞侧神经纤维层厚度正常（图4A）；视野检查，左眼鼻下相对暗点（图4B）。
图1
人乳头状病毒疫苗接种后视神经炎患者左眼眼部检查像。1A示彩色眼底像，可见视盘鼻侧边界模糊不清楚，颞侧萎缩弧。1B示左眼视盘OCT像，左图为扫描方向，右图为检查结果。可见视盘鼻侧神经纤维层增厚。1C示视野检查像，可见弥漫性视野缺损
图2
人乳头状病毒疫苗接种后视神经炎患者眼眶磁共振成像图像。2A示轴位T2WI，左侧视神经眶内段增粗，信号增强（红箭）；2B示矢状位T2WI，左侧视神经眶内段信号增强（红箭）；2C示冠状位T2WI，左侧视神经眶内段信号增强（红箭）；2D示轴位T1WI增强，左侧视神经眶内段无强化（红箭）
图3
人乳头状病毒疫苗接种后视神经炎患者颅脑磁共振成像图像。3A示轴位T2WI，左侧脑室后角圆形强信号病灶，边界清楚（红箭）；3B示冠状位T2WI，右侧脑室旁圆形强信号病灶，边界清楚（红箭）；3C示冠状位T2WI，左侧脑室旁圆形强信号病灶，边界清楚（红箭）；3D示轴状位T1WI增强，左侧脑室旁圆形无强化（红箭）；3E示冠状位T1WI增强，右侧脑室旁圆形无强化（红箭）；3F示冠状位T1WI增强，左侧脑室旁圆形无强化（红箭）
图4
人乳头状病毒疫苗接种后视神经炎患者治疗1个月后左眼光相干断层扫描（OCT）、视野检查像。5A示左眼视盘OCT像，视盘周围神经纤维层厚度正常；5B示视野检查像，鼻下相对暗点
讨论 疫苗接种后最常见的脱髓鞘性疾病是急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。也有文献报道疫苗接种后视神经脊髓炎谱系疾病的病例[1]。尽管有文献报道疫苗接种与包括MS在内的脱髓鞘性疾病之间的关系，但目前尚无明确的证据表明疫苗接种与MS的进展和复发之间存在明确的因果关系[2-3]。与中枢神经系统脱髓鞘疾病进展和复发相关性最强的疫苗是流感病毒疫苗和人类乳头瘤病毒疫苗，疫苗接种后中枢神经脱髓鞘病变的发生率很低，每100000名接种疫苗的人中大约有0.1~0.2人最终表现出患有ADEM或类似ADEM的症状[4]。
疫苗接种后视神经炎等脱髓鞘性疾病发生或复发的可能发病机制为疫苗抗原和髓鞘蛋白之间的交叉免疫反应，促使视神经发生自身免疫性脱髓鞘[5]。疫苗接种后增加中枢神经系统脱髓鞘性疾病复发的发病机制与感染性病变诱发中枢神经系统脱髓鞘性疾病类似，感染后机体自身免疫反应增强，促使视神经炎等中枢神经系统脱髓鞘性疾病发作[6]。有研究报道，疫苗接种后发生视神经炎者大多是复发性视神经炎，疫苗接种后诱发原有的疾病暴露[4]。
本例患者在HPV疫苗接种后发生视神经炎，其颅脑MRI显示侧脑室周围多个圆形长T1长T2病灶，边界清楚，符合MS的MRI特征性改变；颅内病灶无增强以及血清脑脊液寡克隆区带阴性提示MS处于非活动状态；有口干、眼干以及抗SSB抗体阳性等干燥综合征表现；FFA检查臂-视网膜循环时间正常，视盘及视网膜动脉、静脉无荧光素渗漏，不支持视网膜缺血性和炎症性病变。青年女性是自身免疫性脱髓鞘性疾病的高发群体，本例青年女性患者有MS、干燥综合征等自身免疫性疾病，接种HPV疫苗后1周出现左眼视物模糊、视物遮挡感且逐渐加重，并伴有眼球转动痛，相对性瞳孔传入障碍（+）；眼眶MRI显示左侧视神经眶内段增粗，T2WI强信号病变；左眼视野弥漫性缺损；左眼图形VEP、闪光VEP峰时延迟，振幅降低。以上检查结果均支持左眼视神经炎的诊断。给予糖皮质激素治疗后患者视力提高，视野缺损范围缩小。
HPV疫苗接种与视神经炎发生之间无明确的因果关系，但会诱发有自身免疫性疾病基础的易感个体发生视神经炎等脱髓鞘性疾病[7-8]。因此，建议在接种疫苗之前对受试者行自身免疫相关疾病的筛查和评估。
