引用本文： 郝琳娜, 任秀瑜, 陈冬阳, 张妍春, 李凤至, 康紫薇. 超广角荧光素眼底血管造影检查在糖尿病黄斑水肿与视网膜缺血相关性研究中的应用. 中华眼底病杂志, 2020, 36(12): 954-958. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200324-00129 复制
糖尿病黄斑水肿（DME）影响约7%的糖尿病患者视力，是导致其视力损伤甚至致盲的主要原因之一[1-3]。基于传统FFA及眼底照相的ETDRS研究表明，黄斑局灶性激光光凝能够降低有临床意义的黄斑水肿患眼的中度视力丧失[4]。近年眼内注射抗VEGF药物已成为治疗DME的一线治疗方案[5]。临床研究发现，抗VEGF药物联合视网膜激光光凝与单一抗VEGF药物治疗伴有DME的增生型糖尿病视网膜病变（DR）比较，前者可在较少注射量下提高眼底新生血管消退率[6]。DME发病机制是高血糖导致血视网膜屏障受损，引起毛细血管通透性改变，水和蛋白质渗出并聚积于视网膜层间和（或）视网膜下。FFA是诊断和评估DR严重程度的重要手段，是目前唯一评估视网膜毛细血管循环的方法[5]。其能够观察到视网膜微动脉瘤、血管渗漏、视网膜内微血管异常（IRMA）及毛细血管无灌注区等DR特征性异常病灶[7]。但即使采用ETDRS的30°范围、7个标准视野拍照检查，也仅能提供约75°的可视范围，覆盖视网膜总面积的25%，无法充分显示DR周边视网膜病变情况[8]。超广角FFA（UWFA）单次成像可提供视网膜200°范围的视网膜血管图像，约占视网膜总面积的82%[9]，可以同时显示眼底后极部和周边部的病变特征。我们回顾性分析了一组DR患者的UWFA图像，初步分析DME与视网膜缺血、视网膜新生血管（RNV）的相关性，以期为临床诊治DME提供思路。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经西安市人民医院（西安市第四医院）伦理委员会审批（批准号：20190302），遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均签署书面知情同意书。
2018年1～8月于西安市人民医院（西安市第四医院）眼科经眼底及FFA检查确诊的DR患者145例220只眼纳入本研究。所有患者均行视力、超广角眼底彩色照相和UWFA检查，其检查结果均符合DR临床诊断标准[10]。排除标准：（1）既往行玻璃体视网膜手术、激光光凝或抗VEGF药物治疗；（2）合并视网膜静脉阻塞、视神经视网膜炎、葡萄膜炎、黄斑前膜或玻璃体黄斑牵拉综合征、眼内肿瘤等可能导致黄斑水肿的其他眼底疾病；（3）伴有＞5 DD的脉络膜视网膜瘢痕；（4）屈光间质混浊导致UWFA图像模糊，无法判读。
采用英国Optomap200Tx成像系统行UWFA检查。静脉注射20%荧光素钠（0.05 ml/kg），采集1～15 min UWFA图像，利用设备自带软件对图像进行处理，压缩成高质量jpeg图像后导出。所有UWFA图像均由两名眼底病专业高年资主治医师盲法进行判读。观察并标记视网膜缺血区、视盘新生血管（NVD）及RNV。参与图像判读的医生通过训练应用Adobe Acrobat软件标记分析视网膜缺血区、新生血管区，判断黄斑水肿分型，结果一致率达到95%后进入研究，取两名医师测量的平均值进行统计分析。若两名医师对视网膜缺血灶判断不一致或无法明确时，则与同一名眼底病专业副主任医师共同讨论明确。视网膜缺血灶定义为至少1 DD视网膜弱荧光区域即毛细血管无灌注区或至少1个视盘面积（DA）伴有毛细血管消退的异常微血管改变如大量微动脉瘤、IRMA及严重血管周围荧光素渗漏[11]（图1）。周边视网膜因聚焦或变形等其他原因导致图像模糊不清无法确认是否为无灌注区的区域被定义为无法判读区。利用Adobe Acrobat软件以像素为单位分别测量每一张眼底像缺血区范围及可判度视网膜总范围，两者比值即为视网膜缺血指数[11]。
图1
超广角FFA检查缺血区及可判读区示意图。红色线圈内为视网膜缺血区；蓝色线条范围内为可判读区
145例220只眼中，男性85例132只眼；女性60例88只眼。年龄21～82岁，平均年龄（54.87±10.89）岁；视力手动/眼前10 cm～1.2，其中≥1.0、0.9～≥0.5、0.4～≥0.3、0.2～≥0.1、＜0.1者分别为15、61、54、66、24只眼。非增生型DR171只眼（77.73%，171/220），其中轻度、中度、重度分别为27、32、112只眼；增生型DR（PDR）49只眼（22.27%，49/220）。
依据我国糖尿病视网膜病变诊疗指南（2014年）[10]，根据黄斑中心2 DA范围内视网膜是否受累将患眼分为DME组、非DME组，分别为183、37只眼。根据文献[12-13]的黄斑水肿分型标准将DME组再分为局灶渗漏型（FL）组、弥漫渗漏型（DL）组、弥漫囊样渗漏型（DCL）组，分别为94、73、16只眼。FL：边界清楚的黄斑区微动脉瘤及局部扩张的毛细血管渗漏；DL：黄斑区毛细血管扩张呈弥漫样渗漏，边界不清楚波及整个黄斑区；DCL：弥漫性渗漏，造影晚期荧光素囊样或“花瓣”样积存于黄斑区。分别统计并比较各组间视网膜缺血的发生率、视网膜缺血指数、RNV及NVD形成的差异。
采用SPSS23.0软件行统计学分析。定量资料以均数±标准差（
±s）表示。DME组与非DME组患眼视网膜缺血、RNV和（或）NVD发生情况差异行χ2检验或Fisher确切概率法比较；不同黄斑水肿类型组患眼间视网膜缺血指数比较行单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
DME组183只眼中，伴视网膜缺血灶132只眼（72.13%，132/183），不伴视网膜缺血灶51只眼（27.87%，51/183）；非DME组37只眼中，伴视网膜缺血灶9只眼（24.32%，9/37），不伴视网膜缺血灶28只眼（75.68%，28/37）。与非DME组比较，DME组患眼中伴视网膜缺血灶更多见（OR=8.05），差异有统计学意义（χ2＝30.56，P＜0.05）。
FL组、DL组、DCL组患眼中，伴视网膜缺血灶分别为51（54.26%，51/94）、70（95.89%，70/73）、11（68.75%，11/16）只眼。DL组患眼中更多伴视网膜缺血灶，FL组患眼伴视网膜缺血灶最低；3个组患眼间视网膜缺血灶发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝35.53，P=0.000）（图2）。
图2
局灶渗漏型（FL）组、弥漫渗漏型（DL）组、弥漫囊样渗漏型（DCL）患眼伴或不伴视网膜缺血灶眼数比较。n=94、73、16
FL组、DL组、DCL组患眼视网膜缺血指数分别为0.0516±0.0961、0.2192±0.2166、0.1244±0.1460。3个组患眼间视网膜缺血指数比较，差异有统计学意义（F=22.80，P＜0.000 1）；与DL组比较，FL组患眼视网膜缺血指数显著降低（P＜0.000 1）（图3）。
图3
局灶渗漏型（FL）组、弥漫渗漏型（DL）组、弥漫囊样渗漏型（DCL）患眼视网膜缺血指数比较。***P＜0.000 1；n=94、73、16
DME组、非DME组患眼中，伴或不伴NVD和（或）RNV分别为45（24.59%，45/183）、138（75.41%，138/183）和4（10.81%，4/37）、33（89.19%，33/37）只眼。与非DME组比较，DME组患眼更容易发生NVD和（或）RNV（OR=2.69），但两组患眼间NVD和（或）RNV发生率比较，差异无统计学意义（P=0.083）。
FL组、DL组、DCL组患眼中伴NVD和（或）RNV分别为11（11.70%，11/94）、30（41.10%，30/73）、4（25.00%，4/16）只眼。NVD和（或）RNV更多见于DL组及DCL组患眼；3个组患眼间NVD和（或）RNV发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝18.50，P＜0.05）（图4）。
图4
局灶渗漏型（FL）组、弥漫渗漏型（DL）组、弥漫囊样渗漏型（DCL）患眼伴或不伴NVD和（或）RNV眼数比较。n=94、73、16
伴眼底新生血管，FL组11只眼均为RNV；DL组30只眼中，RNV、NVD分别为21、10只眼，其中1只眼同时伴RNV和NVD；DCL组4只眼中，RNV、NVD分别为4、1只眼，其中1只眼同时伴RNV和NVD。FL组、DL组患眼间眼底新生血管分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
DME是导致DR患者视力下降的主要原因之一，因此探讨适宜的DME治疗方法并对其预后进行客观评估是一项非常重要的临床内容。目前临床评估及管理DME更多依赖于OCT[14]，但DME患者的OCT表现和FFA形态特征具有高度相关性[13]。FFA能够客观提供DME病变准确位置、黄斑微循环异常及血管渗漏情况，在DME诊疗及研究中具有不可替代作用。另一方面，与其他检查比较，UWFA检查范围更广，是评估周边视网膜血管灌注情况，发现新生血管形成、IRMA、周边血管渗漏及无灌注区更为有利的工具，周边视网膜可视范围的增加能够对DR严重程度和预后情况提供重要评估，并提供新的治疗方案指导临床[15]。因此，UWFA检查结果可为临床医生全面评估DR提供更加客观丰富的信息，未来或许成为评判DR分级与病变进展的金标准[16]。因此，我们利用UWFA图像研究DR患者的视网膜无灌注区、眼底新生血管形成与DME发生的相关性。
本研究结果显示，DME组患眼视网膜缺血灶的发生概率较非DME组显著升高；伴视网膜缺血灶的DR患眼发生DME的可能性是不伴视网膜缺血灶者的8倍，这与Wessel等[11]研究结果相似。既往应用FFA研究发现，随着DR的发展，DME的分型也有加重的趋势[17]。本研究结果显示，FL型DME视网膜缺血、眼底新生血管的发生率及视网膜缺血指数均较低，这也从侧面证实了FL型DME可以通过局灶性光凝来改善患者视力。视网膜缺血及眼底新生血管的发生率与DME的DL、DCL关系更为密切，同时，其视网膜缺血指数更高。本研究进一步发现NVD仅发生于DL组及DCL组，考虑大面积无灌注区及新生血管的形成会加速DR发展，提示临床对于DCL及DL的DME患者更应高度重视，进行FFA检查，必要时需进行抗VEGF药物联合视网膜激光光凝治疗。另外，本研究提示临床对视网膜缺血灶采用靶向激光光凝，通过改善视网膜缺血区供血，促进弥散性或囊样弥漫性黄斑水肿的吸收，改善DME预后，可能是潜在有效治疗DME的方法。目前已有研究针对不同区域的缺血指数进行量化研究以指导靶向视网膜激光光凝治疗，靶向光凝视网膜缺血区有望代替全视网膜激光光凝，以减少其副作用[18]，但该治疗方法的疗效尚需进一步研究。
本项研究尚存在一定局限性，由于是回顾性分析，缺乏DR患者OCT资料，DME的分型只能根据UWFA结果，未能分析DR患者黄斑区视网膜厚度与视网膜缺血区的相关性。
糖尿病黄斑水肿（DME）影响约7%的糖尿病患者视力，是导致其视力损伤甚至致盲的主要原因之一[1-3]。基于传统FFA及眼底照相的ETDRS研究表明，黄斑局灶性激光光凝能够降低有临床意义的黄斑水肿患眼的中度视力丧失[4]。近年眼内注射抗VEGF药物已成为治疗DME的一线治疗方案[5]。临床研究发现，抗VEGF药物联合视网膜激光光凝与单一抗VEGF药物治疗伴有DME的增生型糖尿病视网膜病变（DR）比较，前者可在较少注射量下提高眼底新生血管消退率[6]。DME发病机制是高血糖导致血视网膜屏障受损，引起毛细血管通透性改变，水和蛋白质渗出并聚积于视网膜层间和（或）视网膜下。FFA是诊断和评估DR严重程度的重要手段，是目前唯一评估视网膜毛细血管循环的方法[5]。其能够观察到视网膜微动脉瘤、血管渗漏、视网膜内微血管异常（IRMA）及毛细血管无灌注区等DR特征性异常病灶[7]。但即使采用ETDRS的30°范围、7个标准视野拍照检查，也仅能提供约75°的可视范围，覆盖视网膜总面积的25%，无法充分显示DR周边视网膜病变情况[8]。超广角FFA（UWFA）单次成像可提供视网膜200°范围的视网膜血管图像，约占视网膜总面积的82%[9]，可以同时显示眼底后极部和周边部的病变特征。我们回顾性分析了一组DR患者的UWFA图像，初步分析DME与视网膜缺血、视网膜新生血管（RNV）的相关性，以期为临床诊治DME提供思路。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经西安市人民医院（西安市第四医院）伦理委员会审批（批准号：20190302），遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均签署书面知情同意书。
2018年1～8月于西安市人民医院（西安市第四医院）眼科经眼底及FFA检查确诊的DR患者145例220只眼纳入本研究。所有患者均行视力、超广角眼底彩色照相和UWFA检查，其检查结果均符合DR临床诊断标准[10]。排除标准：（1）既往行玻璃体视网膜手术、激光光凝或抗VEGF药物治疗；（2）合并视网膜静脉阻塞、视神经视网膜炎、葡萄膜炎、黄斑前膜或玻璃体黄斑牵拉综合征、眼内肿瘤等可能导致黄斑水肿的其他眼底疾病；（3）伴有＞5 DD的脉络膜视网膜瘢痕；（4）屈光间质混浊导致UWFA图像模糊，无法判读。
采用英国Optomap200Tx成像系统行UWFA检查。静脉注射20%荧光素钠（0.05 ml/kg），采集1～15 min UWFA图像，利用设备自带软件对图像进行处理，压缩成高质量jpeg图像后导出。所有UWFA图像均由两名眼底病专业高年资主治医师盲法进行判读。观察并标记视网膜缺血区、视盘新生血管（NVD）及RNV。参与图像判读的医生通过训练应用Adobe Acrobat软件标记分析视网膜缺血区、新生血管区，判断黄斑水肿分型，结果一致率达到95%后进入研究，取两名医师测量的平均值进行统计分析。若两名医师对视网膜缺血灶判断不一致或无法明确时，则与同一名眼底病专业副主任医师共同讨论明确。视网膜缺血灶定义为至少1 DD视网膜弱荧光区域即毛细血管无灌注区或至少1个视盘面积（DA）伴有毛细血管消退的异常微血管改变如大量微动脉瘤、IRMA及严重血管周围荧光素渗漏[11]（图1）。周边视网膜因聚焦或变形等其他原因导致图像模糊不清无法确认是否为无灌注区的区域被定义为无法判读区。利用Adobe Acrobat软件以像素为单位分别测量每一张眼底像缺血区范围及可判度视网膜总范围，两者比值即为视网膜缺血指数[11]。
图1
超广角FFA检查缺血区及可判读区示意图。红色线圈内为视网膜缺血区；蓝色线条范围内为可判读区
145例220只眼中，男性85例132只眼；女性60例88只眼。年龄21～82岁，平均年龄（54.87±10.89）岁；视力手动/眼前10 cm～1.2，其中≥1.0、0.9～≥0.5、0.4～≥0.3、0.2～≥0.1、＜0.1者分别为15、61、54、66、24只眼。非增生型DR171只眼（77.73%，171/220），其中轻度、中度、重度分别为27、32、112只眼；增生型DR（PDR）49只眼（22.27%，49/220）。
依据我国糖尿病视网膜病变诊疗指南（2014年）[10]，根据黄斑中心2 DA范围内视网膜是否受累将患眼分为DME组、非DME组，分别为183、37只眼。根据文献[12-13]的黄斑水肿分型标准将DME组再分为局灶渗漏型（FL）组、弥漫渗漏型（DL）组、弥漫囊样渗漏型（DCL）组，分别为94、73、16只眼。FL：边界清楚的黄斑区微动脉瘤及局部扩张的毛细血管渗漏；DL：黄斑区毛细血管扩张呈弥漫样渗漏，边界不清楚波及整个黄斑区；DCL：弥漫性渗漏，造影晚期荧光素囊样或“花瓣”样积存于黄斑区。分别统计并比较各组间视网膜缺血的发生率、视网膜缺血指数、RNV及NVD形成的差异。
采用SPSS23.0软件行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示。DME组与非DME组患眼视网膜缺血、RNV和（或）NVD发生情况差异行χ2检验或Fisher确切概率法比较；不同黄斑水肿类型组患眼间视网膜缺血指数比较行单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
DME组183只眼中，伴视网膜缺血灶132只眼（72.13%，132/183），不伴视网膜缺血灶51只眼（27.87%，51/183）；非DME组37只眼中，伴视网膜缺血灶9只眼（24.32%，9/37），不伴视网膜缺血灶28只眼（75.68%，28/37）。与非DME组比较，DME组患眼中伴视网膜缺血灶更多见（OR=8.05），差异有统计学意义（χ2＝30.56，P＜0.05）。
FL组、DL组、DCL组患眼中，伴视网膜缺血灶分别为51（54.26%，51/94）、70（95.89%，70/73）、11（68.75%，11/16）只眼。DL组患眼中更多伴视网膜缺血灶，FL组患眼伴视网膜缺血灶最低；3个组患眼间视网膜缺血灶发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝35.53，P=0.000）（图2）。
图2
局灶渗漏型（FL）组、弥漫渗漏型（DL）组、弥漫囊样渗漏型（DCL）患眼伴或不伴视网膜缺血灶眼数比较。n=94、73、16
FL组、DL组、DCL组患眼视网膜缺血指数分别为0.0516±0.0961、0.2192±0.2166、0.1244±0.1460。3个组患眼间视网膜缺血指数比较，差异有统计学意义（F=22.80，P＜0.000 1）；与DL组比较，FL组患眼视网膜缺血指数显著降低（P＜0.000 1）（图3）。
图3
局灶渗漏型（FL）组、弥漫渗漏型（DL）组、弥漫囊样渗漏型（DCL）患眼视网膜缺血指数比较。***P＜0.000 1；n=94、73、16
DME组、非DME组患眼中，伴或不伴NVD和（或）RNV分别为45（24.59%，45/183）、138（75.41%，138/183）和4（10.81%，4/37）、33（89.19%，33/37）只眼。与非DME组比较，DME组患眼更容易发生NVD和（或）RNV（OR=2.69），但两组患眼间NVD和（或）RNV发生率比较，差异无统计学意义（P=0.083）。
FL组、DL组、DCL组患眼中伴NVD和（或）RNV分别为11（11.70%，11/94）、30（41.10%，30/73）、4（25.00%，4/16）只眼。NVD和（或）RNV更多见于DL组及DCL组患眼；3个组患眼间NVD和（或）RNV发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝18.50，P＜0.05）（图4）。
图4
局灶渗漏型（FL）组、弥漫渗漏型（DL）组、弥漫囊样渗漏型（DCL）患眼伴或不伴NVD和（或）RNV眼数比较。n=94、73、16
伴眼底新生血管，FL组11只眼均为RNV；DL组30只眼中，RNV、NVD分别为21、10只眼，其中1只眼同时伴RNV和NVD；DCL组4只眼中，RNV、NVD分别为4、1只眼，其中1只眼同时伴RNV和NVD。FL组、DL组患眼间眼底新生血管分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
DME是导致DR患者视力下降的主要原因之一，因此探讨适宜的DME治疗方法并对其预后进行客观评估是一项非常重要的临床内容。目前临床评估及管理DME更多依赖于OCT[14]，但DME患者的OCT表现和FFA形态特征具有高度相关性[13]。FFA能够客观提供DME病变准确位置、黄斑微循环异常及血管渗漏情况，在DME诊疗及研究中具有不可替代作用。另一方面，与其他检查比较，UWFA检查范围更广，是评估周边视网膜血管灌注情况，发现新生血管形成、IRMA、周边血管渗漏及无灌注区更为有利的工具，周边视网膜可视范围的增加能够对DR严重程度和预后情况提供重要评估，并提供新的治疗方案指导临床[15]。因此，UWFA检查结果可为临床医生全面评估DR提供更加客观丰富的信息，未来或许成为评判DR分级与病变进展的金标准[16]。因此，我们利用UWFA图像研究DR患者的视网膜无灌注区、眼底新生血管形成与DME发生的相关性。
本研究结果显示，DME组患眼视网膜缺血灶的发生概率较非DME组显著升高；伴视网膜缺血灶的DR患眼发生DME的可能性是不伴视网膜缺血灶者的8倍，这与Wessel等[11]研究结果相似。既往应用FFA研究发现，随着DR的发展，DME的分型也有加重的趋势[17]。本研究结果显示，FL型DME视网膜缺血、眼底新生血管的发生率及视网膜缺血指数均较低，这也从侧面证实了FL型DME可以通过局灶性光凝来改善患者视力。视网膜缺血及眼底新生血管的发生率与DME的DL、DCL关系更为密切，同时，其视网膜缺血指数更高。本研究进一步发现NVD仅发生于DL组及DCL组，考虑大面积无灌注区及新生血管的形成会加速DR发展，提示临床对于DCL及DL的DME患者更应高度重视，进行FFA检查，必要时需进行抗VEGF药物联合视网膜激光光凝治疗。另外，本研究提示临床对视网膜缺血灶采用靶向激光光凝，通过改善视网膜缺血区供血，促进弥散性或囊样弥漫性黄斑水肿的吸收，改善DME预后，可能是潜在有效治疗DME的方法。目前已有研究针对不同区域的缺血指数进行量化研究以指导靶向视网膜激光光凝治疗，靶向光凝视网膜缺血区有望代替全视网膜激光光凝，以减少其副作用[18]，但该治疗方法的疗效尚需进一步研究。
本项研究尚存在一定局限性，由于是回顾性分析，缺乏DR患者OCT资料，DME的分型只能根据UWFA结果，未能分析DR患者黄斑区视网膜厚度与视网膜缺血区的相关性。
