患者女，32岁。因突发头痛于2018年8月20日就诊于外院神经外科。颅脑磁共振成像、磁共振血管成像及数字减影脑血管造影检查示右侧颈内动脉眼段动脉瘤（图1）。于2018年8月28日在全身麻醉下行血管内介入治疗，支架辅助右侧颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术，动脉瘤完全栓塞（图2）。全身麻醉苏醒后患者发现右眼上方视物遮挡，于2018年8月30日转入西安市人民医院（西安市第四医院）眼科。否认高血压、糖尿病及心脏病病史；否认药物、毒物接触史；否认家族遗传病及传染病史。眼部检查：右眼视力0.8，左眼视力1.0。右眼眼压10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压11 mmHg。双眼眼球运动、眼位及眼前节检查正常。眼底彩色照相检查，右眼视网膜动脉颞下分支变细，下方灰白色水肿，黄斑区樱桃红斑（图3A）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，右眼视网膜动脉颞下分支变细，荧光素充盈迟缓，周边视网膜血管荧光素充盈不良、荧光素渗漏（图3B～3D）。左眼眼底及FFA检查正常。诊断：右眼视网膜分支动脉阻塞（BRAO）、右侧颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术后。给予降眼压、吸氧、尼莫地平扩血管提高眼动脉灌注压、改善循环、营养神经、抗血小板聚集等治疗。1周后患者主诉右眼视物上方遮挡减轻，双眼视力1.0。
图1
视网膜分支动脉阻塞患者头颅磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影脑血管造影（DSA）像。1A示头颅MRI像T1WI，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤（红箭）；1B示头颅MRI像T2WI，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤（红箭）；1C示头颅MRA像，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤（红箭）；1D示DSA侧位像，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤，瘤腔造影剂滞留（红箭）；1E示DSA正位像，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤，瘤腔造影剂滞留；1F示DSA三维重建图像，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤（红箭）
图2
视网膜分支动脉阻塞患者颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术后数字减影脑血管造影（DSA）及颅脑CT像。2A示DSA像，可见动脉瘤不显影（红箭）；2B示DSA像，可见动脉瘤腔内弹簧圈致密填塞（红箭）；2C示颅脑CT像，可见动脉瘤腔内高密度弹簧圈（红箭）
图3
视网膜分支动脉阻塞患者颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术后彩色眼底像及荧光素眼底血管造影（FFA）像。3A示右眼彩色眼底像，可见视网膜动脉颞下分支动脉变细；3B示右眼FFA早期像，可见颞下、鼻下分支显影延迟；3C示右眼FFA动脉期像，见视网膜动脉颞下、鼻下分支变细，充盈迟缓，斑片状脉络膜背景低荧光；3D示右眼FFA动静脉期，视网膜颞上静脉出现层流，颞下静脉未出现层流；3E示右眼FFA动静脉期，视网膜颞上静脉荧光素充盈，颞下静脉出现层流；3F右眼FFA晚期像，可见远周边部血管荧光素充盈不良，荧光素渗漏
讨论 颅内动脉瘤血管内介入栓塞手术中或手术后血栓栓塞并发症的发生率为3%～28%[1]，其发生的可能原因是动脉瘤腔内血栓形成、中和全身肝素化可能导致动脉瘤腔内血栓形成[2]、血管内皮损伤[3]、血流动力学改变以及血液高凝状态、血管痉挛、纤维蛋白和血小板聚集[4]。
视网膜动脉阻塞是颅内动脉瘤血管内栓塞治疗后的罕见并发症[5-7]。导致视网膜动脉阻塞的大多为微栓子，因颅内动脉瘤栓塞过程中弹簧圈周围形成的血栓引起[8]。自发性BRAO为栓子栓塞视网膜动脉分支血管导致视野缺损、视力下降，栓子主要来自颈动脉动脉粥样硬化斑块栓子或心源性栓子。部分自发性BRAO眼底彩色照相可见视网膜分支动脉黄白色栓子；FFA检查视网膜分支动脉栓塞，栓塞远端动脉不显影或逆行充盈。本例患者因右侧颈内动脉眼段动脉瘤在全身麻醉下行血管内介入治疗，支架辅助右侧颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术。全身麻醉苏醒后患者即发现右眼上方视物遮挡，经眼底彩色照相可见右眼视网膜动脉颞下分支变细、下方灰白色水肿、黄斑区樱桃红斑等BRAO典型特征；FFA检查见动脉期视网膜动脉颞下分支变细，荧光素充盈迟缓，周边视网膜动脉灌注不良荧光素渗漏，伴有斑片状脉络膜背景弱荧光，但视网膜动脉未发现栓子。眼底彩色照相和FFA检查提示视网膜、脉络膜缺血。我们考虑本例患者血栓性栓子或动脉粥样硬化性栓子栓塞导致BRAO的可能性小，而动脉瘤栓塞后血流动力学变化导致眼动脉低灌注是其发生BRAO的重要原因。因此，患者接受降眼压、吸氧、尼莫地平扩血管提高眼动脉灌注压、改善循环、营养神经、抗血小板聚集等治疗1周后，主诉右眼视物上方遮挡减轻，视力恢复至1.0。
眼科医生和神经介入科医生应重视这种血管内介入手术后并发症，以便及时确定诊断和采取有效治疗[8]。手术后发现视物遮挡、视力下降，应该考虑到视网膜动脉阻塞这种致盲性眼病的可能[6]。眼底彩色照相、FFA检查有助于评估视网膜缺血的程度和原因。眼动脉低灌注BRAO以提高灌注压为主，可见栓子栓塞的BRAO可用YAG激光碎栓联合尿激酶溶栓改善视网膜分支动脉血流。制定有针对性的个体化治疗方案是挽救视觉功能的关键[9]。
患者女，32岁。因突发头痛于2018年8月20日就诊于外院神经外科。颅脑磁共振成像、磁共振血管成像及数字减影脑血管造影检查示右侧颈内动脉眼段动脉瘤（图1）。于2018年8月28日在全身麻醉下行血管内介入治疗，支架辅助右侧颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术，动脉瘤完全栓塞（图2）。全身麻醉苏醒后患者发现右眼上方视物遮挡，于2018年8月30日转入西安市人民医院（西安市第四医院）眼科。否认高血压、糖尿病及心脏病病史；否认药物、毒物接触史；否认家族遗传病及传染病史。眼部检查：右眼视力0.8，左眼视力1.0。右眼眼压10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压11 mmHg。双眼眼球运动、眼位及眼前节检查正常。眼底彩色照相检查，右眼视网膜动脉颞下分支变细，下方灰白色水肿，黄斑区樱桃红斑（图3A）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，右眼视网膜动脉颞下分支变细，荧光素充盈迟缓，周边视网膜血管荧光素充盈不良、荧光素渗漏（图3B～3D）。左眼眼底及FFA检查正常。诊断：右眼视网膜分支动脉阻塞（BRAO）、右侧颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术后。给予降眼压、吸氧、尼莫地平扩血管提高眼动脉灌注压、改善循环、营养神经、抗血小板聚集等治疗。1周后患者主诉右眼视物上方遮挡减轻，双眼视力1.0。
图1
视网膜分支动脉阻塞患者头颅磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影脑血管造影（DSA）像。1A示头颅MRI像T1WI，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤（红箭）；1B示头颅MRI像T2WI，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤（红箭）；1C示头颅MRA像，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤（红箭）；1D示DSA侧位像，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤，瘤腔造影剂滞留（红箭）；1E示DSA正位像，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤，瘤腔造影剂滞留；1F示DSA三维重建图像，可见右侧颈内动脉眼段动脉瘤（红箭）
图2
视网膜分支动脉阻塞患者颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术后数字减影脑血管造影（DSA）及颅脑CT像。2A示DSA像，可见动脉瘤不显影（红箭）；2B示DSA像，可见动脉瘤腔内弹簧圈致密填塞（红箭）；2C示颅脑CT像，可见动脉瘤腔内高密度弹簧圈（红箭）
图3
视网膜分支动脉阻塞患者颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术后彩色眼底像及荧光素眼底血管造影（FFA）像。3A示右眼彩色眼底像，可见视网膜动脉颞下分支动脉变细；3B示右眼FFA早期像，可见颞下、鼻下分支显影延迟；3C示右眼FFA动脉期像，见视网膜动脉颞下、鼻下分支变细，充盈迟缓，斑片状脉络膜背景低荧光；3D示右眼FFA动静脉期，视网膜颞上静脉出现层流，颞下静脉未出现层流；3E示右眼FFA动静脉期，视网膜颞上静脉荧光素充盈，颞下静脉出现层流；3F右眼FFA晚期像，可见远周边部血管荧光素充盈不良，荧光素渗漏
讨论 颅内动脉瘤血管内介入栓塞手术中或手术后血栓栓塞并发症的发生率为3%～28%[1]，其发生的可能原因是动脉瘤腔内血栓形成、中和全身肝素化可能导致动脉瘤腔内血栓形成[2]、血管内皮损伤[3]、血流动力学改变以及血液高凝状态、血管痉挛、纤维蛋白和血小板聚集[4]。
视网膜动脉阻塞是颅内动脉瘤血管内栓塞治疗后的罕见并发症[5-7]。导致视网膜动脉阻塞的大多为微栓子，因颅内动脉瘤栓塞过程中弹簧圈周围形成的血栓引起[8]。自发性BRAO为栓子栓塞视网膜动脉分支血管导致视野缺损、视力下降，栓子主要来自颈动脉动脉粥样硬化斑块栓子或心源性栓子。部分自发性BRAO眼底彩色照相可见视网膜分支动脉黄白色栓子；FFA检查视网膜分支动脉栓塞，栓塞远端动脉不显影或逆行充盈。本例患者因右侧颈内动脉眼段动脉瘤在全身麻醉下行血管内介入治疗，支架辅助右侧颈内动脉眼段动脉瘤栓塞手术。全身麻醉苏醒后患者即发现右眼上方视物遮挡，经眼底彩色照相可见右眼视网膜动脉颞下分支变细、下方灰白色水肿、黄斑区樱桃红斑等BRAO典型特征；FFA检查见动脉期视网膜动脉颞下分支变细，荧光素充盈迟缓，周边视网膜动脉灌注不良荧光素渗漏，伴有斑片状脉络膜背景弱荧光，但视网膜动脉未发现栓子。眼底彩色照相和FFA检查提示视网膜、脉络膜缺血。我们考虑本例患者血栓性栓子或动脉粥样硬化性栓子栓塞导致BRAO的可能性小，而动脉瘤栓塞后血流动力学变化导致眼动脉低灌注是其发生BRAO的重要原因。因此，患者接受降眼压、吸氧、尼莫地平扩血管提高眼动脉灌注压、改善循环、营养神经、抗血小板聚集等治疗1周后，主诉右眼视物上方遮挡减轻，视力恢复至1.0。
眼科医生和神经介入科医生应重视这种血管内介入手术后并发症，以便及时确定诊断和采取有效治疗[8]。手术后发现视物遮挡、视力下降，应该考虑到视网膜动脉阻塞这种致盲性眼病的可能[6]。眼底彩色照相、FFA检查有助于评估视网膜缺血的程度和原因。眼动脉低灌注BRAO以提高灌注压为主，可见栓子栓塞的BRAO可用YAG激光碎栓联合尿激酶溶栓改善视网膜分支动脉血流。制定有针对性的个体化治疗方案是挽救视觉功能的关键[9]。
