糖尿病视网膜病变（DR）发病机制复杂，相关危险因素众多。其与糖尿病病程、血糖、血压、血脂存在相关性，其中病程和高血糖是公认的主要危险因素。此外，遗传、性别、年龄、肥胖、妊娠、胰岛素使用等其他因素也可影响DR的发生发展，但其相关性研究尚无统一结论。全面了解影响DR的危险因素，可为DR的预防、诊治、干预提供新思路。
引用本文： 孙娟, 何红. 糖尿病视网膜病变危险因素的研究进展. 中华眼底病杂志, 2020, 36(12): 988-992. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191009-00317 复制
糖尿病视网膜病变（DR）发病机制复杂，主要涉及遗传与环境因素。尽早识别相关危险因素，加强患者自我管理，做到早发现、早治疗，可以极大程度预防其发生发展。既往研究已证实，糖尿病病程、血糖、血压、血脂等是DR发生发展的常见危险因素。此外，遗传、性别、年龄、肥胖，体力活动（PA）、吸烟饮酒，胰岛素使用、妊娠等均可影响DR。现就DR危险因素的研究现状及进展作一综述。
1 宿主因素
1.1 遗传因素
DR发生发展是多基因交互作用并在相关危险因素暴露下产生的结果，具有一定程度的家族聚集[1]。Cabrera等[2]、Han等[3]都发现遗传变异因素会影响DR的发展和进程。Zhang等[4]研究表明，不同种族DR发生频率和严重程度不同，调整病程、血糖等因素后仍存在差异性。李中庭等[5]认为DR与特定基因和表观遗传学有关。其中，特定基因包括醛糖还原酶基因、VEGF基因、糖基化终末产物受体基因等；而表观遗传学包括DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA、染色体重塑等。遗传因素与DR之间的作用机制复杂，目前此类机制尚不明确。基因因素在不同研究之间难以得到重复验证，探究此类机制有助于临床上对该病的基因诊断与治疗。
1.2 性别、年龄
研究证实，男性糖尿病患者发生DR、糖尿病肾病等微血管并发症的风险高于女性[6]，这或许与男性暴露于不良生活方式下的可能性更高有关。Kostev和Rathmann[7]研究发现，男性是影响DR发生发展的独立危险因素，男性DR患病风险高于女性。Looker等[8]、Hammes等[9]研究结果亦证实上述结论。但Kajiwara等[10]指出，与男性比较，女性DR患病率更高。Maric-Bilkan[6]认为，女性DR患病风险较男性高的原因与体内性激素水平波动有关，月经初潮年龄延迟、性功能障碍、月经不调和不良妊娠结局等因素增加了女性DR患病风险。
郝兆虎等[11]提出糖尿病发病年龄是DR的独立危险因素，糖尿病诊断年龄＜40岁的患者其DR患病风险高于糖尿病诊断年龄＞40岁者。Song等[12]meta分析结果显示，不同年龄糖尿病患者间DR患病率存在差异。在一项长达15年的随访研究中，Ahmed等[13]通过Cox风险比例模型发现年龄对DR发展有显著影响。迄今为止，尚缺乏针对DR病理生理学性别、年龄差异的机制研究。了解性别、年龄差异的潜在机制有助于制定规范化、个体化预防、治疗DR的方案，具有重要临床意义。
1.3 肥胖
肥胖是糖尿病、高血压、冠心病等疾病的主要危险因素之一。但肥胖与DR间的关联研究则结论不一。研究表明，体重指数（BMI）与DR呈正相关[14]。DR的发生发展除与高血糖有关外，还与高血压、血脂异常、BMI相关，而BMI越高DR患病风险越高[14]。Zhu[15]等通过meta分析结果证实了上述结论。而Hwang等[16]则认为肥胖是DR发生的保护因素，体重上升可减少DR患病风险。Song[17]对此进行了解释，首先，超重患者耐受性高，β细胞功能更好；其次，种族差异也是研究结果不一致的原因。这提示肥胖是DR危险因素的样本多来源于白人，而揭示其是保护因素的样本多来源于亚洲人。肥胖是可控因素，明确该种关系有助于实施针对性干预，延缓疾病进展。衡量肥胖的指标众多，包括BMI、腰围、腰臀比等。后续研究中，BMI是否为衡量肥胖的最佳指标，不同的指标是否对结果产生影响值得考虑。
1.4 PA
PA不足使癌症、心脏病、中风和糖尿病患病风险增加20%～30%，寿命缩短3～5年[18]。目前，PA与DR之间的关联结论不一。1986年，Laporte等[19]对696例1型糖尿病患者进行了流行病学调查，发现PA和DR之间不存在相关性。其后，Kriska等[20]一项随访时间长达5年的队列研究发现，PA与DR之间存在负向关联，但无统计学意义。2011年，Gong等[21]对来自中国33个诊所的577名葡萄糖耐量受损的成年人进行了评估，结果发现，运动组DR发生率低于对照组，参与体育锻炼可降低DR发病率。近期，Bukht等[22]等同样发现PA和DR存在负向关联。与积极参与PA的患者比较，低水平PA男性患者患病风险高21倍，而女性患者患病风险则高22倍；Dharmastuti等[23]研究结果也证实了上述结论。既往PA与DR间关联性研究多为横断面研究设计，缺乏纵向数据，质量不高。同时，对PA情况多采用自我报告的方式收集，存在较大程度偏倚风险；不同受试人群、人种差异其结论缺乏普遍性。今后研究应通过改良试验设计，精细测量，多中心收集样本等方法以弥补现有研究的不足。
1.5 妊娠
妊娠和DR关系密切，两者间存在相互作用。一方面妊娠带来的生理变化会加剧患者DR的发展；另一方面，DR的发展增加了患者妊娠不良结局的发生率。文献报道，怀孕女性由于血液动力学改变、激素水平波动等因素的影响，其DR患病风险较未孕女性高1倍[24]。Toda等[25]回顾性分析了93例妊娠期糖尿病患者DR发生发展情况，发现妊娠是影响DR病情变化的因素之一。张玉娴等[26]研究同样发现妊娠可致DR病情加重，其中涉及到的机制主要包括视网膜血流加速、细胞因子改变以及激素水平变化，其强调糖尿病病程、血糖控制、血压、妊娠前DR的严重程度等均是影响妊娠期DR进展的重要因素。尽管既往有研究表明严格控制血糖不仅没有益处，反而会加剧病情进展[27-28]。但控制患者血糖水平仍是目前治疗妊娠期DR的主要措施之一。无论其对DR影响如何，强化血糖控制均可使患者获得长远益处。临床上，对于计划妊娠或正处于妊娠期的患者，应进行全面眼底检查，定期随访。
2 生活方式
2.1 吸烟
目前吸烟对DR发生发展的影响研究结论不一。部分学者认为吸烟是DR的危险因素。郭伟宾等[29]发现吸烟影响DR病情变化，与不吸烟的糖尿病患者比较，吸烟者DR患病风险增加，两者间差异有统计学意义。郝兆虎等[11]病例对照研究结果显示，吸烟是DR发生的独立危险因素。王军勋[30]研究结果同样表明吸烟增加DR患病风险。但另有部分学者认为吸烟是DR的保护因素。张扬等[31]对676例2型糖尿病患者进行DR危险因素分析，结果显示吸烟者DR患病率低于非吸烟者，吸烟是DR的保护因素。Cai等[32]meta分析结果显示，吸烟和DR患病风险的关系在1型糖尿病和2型糖尿病患者之间存在差异。1型糖尿病患者中，与非吸烟者比较，吸烟者DR患病风险显著增加；2型糖尿病患者中，与非吸烟者比较，吸烟者DR患病风险显著降低。尽管吸烟与DR的关系存在一定的争议，但烟草中有害物质对人体的伤害巨大，指导患者戒烟意义重大。
2.2 饮酒
饮酒与DR的关系，与患者摄入酒精的量以及种类密切相关。Harjutsalo等[33]等一项横断面研究结果表明，饮酒与DR存在关联，与轻度饮酒者比较，从未饮酒者、戒酒者DR患病风险较高。与饮葡萄酒者比较，嗜饮白酒者DR患病风险较高。随饮酒量的增加，DR患病风险未发生显著变化。Fenwick等[34]、Zhu等[35]研究结果相继证实了上述结论。然而，刘玉斌[36]的研究却发现饮酒增加患者DR发生风险，应倡导戒酒。饮酒与DR确切联系需更大样本量、更长随访时间的纵向研究加以验证。此外，目前研究中患者饮酒情况未能具体量化，多采用自我报告方式，收集过程中难免存在误差。以后的研究工作中，亟待开发更加便捷、更加准确量化患者饮酒情况的工具。
3 环境因素
3.1 白内障手术
文献报道，与正常人比较，糖尿病患者白内障患病风险高5倍[37]。Kiziltoprak等[38]研究发现糖尿病患者白内障发病机制包括多元醇途径、渗透和氧化应激、自身免疫等3个方面，此3个方面相互作用，共同促进白内障的发展。糖尿病白内障患者由于瞳孔扩张不良、手术复杂且时间较长等原因，白内障手术的安全性仍有争议。多项研究结果表明，白内障手术加速DR进展。林菁和姚勇[39]将86例糖尿病白内障患者的手术眼、对侧眼分别设为试验组、对照组，比较白内障超声乳化联合IOL植入手术前后及随访1年的眼底情况，结果显示手术后1年，试验组、对照组患眼DR进展分别为63、20只眼，差异有统计学意义。由此作者得出结论，白内障超声乳化联合IOL植入可加速DR发展。Hong等[40]研究结果同样发现与非手术患者比较，行超声乳化白内障手术的老年糖尿病患者手术后12个月DR进展率增加了1倍。目前白内障手术加速DR进展机制尚不清楚，其可能原因是手术带来的物理创伤引起机体炎症反应，释放的炎症介质导致DR发展。Cheema等[41]研究发现手术完毕时玻璃体腔注射1.25 mg贝伐单抗可预防手术后DR发展。白内障手术可能带来的风险还有待进一步深入研究。临床上应仔细评估患者手术前、手术中及手术后机体状态、血糖控制等情况，最大程度降低手术风险，减轻患者视力损害。
3.2 胰岛素使用
既往部分学者认为使用胰岛素可促进DR的发生发展。Zhao等[42]meta分析结果显示，胰岛素的使用是促进DR发生发展的危险因素。该研究纳入的原始研究质量整体较高，结论具有一定的可信度。近期，Stram等[43]一项关于DR危险因素的研究也发现，胰岛素的使用是DR的独立危险因素。苏娇等[44]研究纳入2型糖尿病患者415例830只眼，根据眼底检查结果对其进行分组，观察不同视网膜病变组间患者胰岛素使用量的差异以及与DR的相关性。结果发现，不同组患者间胰岛素使用量差异有统计学意义。与单纯糖尿病组比较，非增生型DR（PDR）组和PDR组患者胰岛素使用量较大，且PDR组高于非PDR组；同时，相关性分析结果显示，胰岛素使用量与DR程度呈正相关。但另有部分学者的研究结论则不同。Tam等[45]研究结果表明，DR组与无DR组患者胰岛素使用量差异无统计学意义，胰岛素的使用不会显著影响DR的发生与进展。目前有关两者间机制尚不明确。有研究指出，胰岛素作用于DR的可能机制在于该物质破坏血视网膜屏障，促进新生血管形成，加速DR发展[44]。使用胰岛素的患者多数血糖高、病程长、并发症多等问题，如何控制以上混杂因素，确定单一胰岛素使用是DR的危险因素是未来研究的重点。
3.3 屈光状态
一般来说，屈光状态分为正视、近视以及远视。糖尿病患者眼部屈光状态和DR的发生发展关联密切，其中近视性屈光状态的患者DR患病率低于正视和远视屈光状态糖尿病患者。王红波等[46]研究发现，与非近视组比较，近视组DR发生率明显减少，差异有统计学意义。这表明不同屈光状态眼DR发生率不同，近视是DR发生的保护因素。Lim等[47]从大量研究中发现近视、眼轴长度和DR的发病率具有相关性，近视是DR的保护因素，特别是对于PDR具有保护作用。近视和DR之间的作用机制尚不清楚，杨洁[48]的研究结果提示这种原因可能在于近视状态下患者视网膜血流量降低，血流量降低的状态延缓了DR进展。但后续研究尚需进一步证实两者之间的联系，以期为DR的预防和治疗提供新思路。
4 展望
DR变化受多种因素影响，病程、血糖、血压、血脂是常见的且已普遍认可的危险因素，遗传和环境因素临床关注度尚不足。既往相关研究存在以下不足：（1）DR与危险因素间的作用机制不明确，缺乏基础研究结果证实；（2）多为横断面研究，样本来源单一，样本量偏小，整体研究质量不高；（3）不同研究间结论不一致，缺乏可靠的循证医学依据；（4）糖尿病发病进程中，涉及影响因素众多，难以确定单一因素、联合因素或多因素共同作用导致DR的发生。未来应通过开展相关基础研究，改良实验设计，收集纵向数据，进行循证分析，改善统计方法以弥补相应不足。相信随着医学与科学技术的发展，一定能够明确这类因素的作用机制，为临床预防、治疗和干预DR提供新的思路。
志谢 真诚感谢王娅、朱圣泽、张晓义等在本文思路整理、语句修改过程中提供的帮助
糖尿病视网膜病变（DR）发病机制复杂，主要涉及遗传与环境因素。尽早识别相关危险因素，加强患者自我管理，做到早发现、早治疗，可以极大程度预防其发生发展。既往研究已证实，糖尿病病程、血糖、血压、血脂等是DR发生发展的常见危险因素。此外，遗传、性别、年龄、肥胖，体力活动（PA）、吸烟饮酒，胰岛素使用、妊娠等均可影响DR。现就DR危险因素的研究现状及进展作一综述。
1 宿主因素
1.1 遗传因素
DR发生发展是多基因交互作用并在相关危险因素暴露下产生的结果，具有一定程度的家族聚集[1]。Cabrera等[2]、Han等[3]都发现遗传变异因素会影响DR的发展和进程。Zhang等[4]研究表明，不同种族DR发生频率和严重程度不同，调整病程、血糖等因素后仍存在差异性。李中庭等[5]认为DR与特定基因和表观遗传学有关。其中，特定基因包括醛糖还原酶基因、VEGF基因、糖基化终末产物受体基因等；而表观遗传学包括DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA、染色体重塑等。遗传因素与DR之间的作用机制复杂，目前此类机制尚不明确。基因因素在不同研究之间难以得到重复验证，探究此类机制有助于临床上对该病的基因诊断与治疗。
1.2 性别、年龄
研究证实，男性糖尿病患者发生DR、糖尿病肾病等微血管并发症的风险高于女性[6]，这或许与男性暴露于不良生活方式下的可能性更高有关。Kostev和Rathmann[7]研究发现，男性是影响DR发生发展的独立危险因素，男性DR患病风险高于女性。Looker等[8]、Hammes等[9]研究结果亦证实上述结论。但Kajiwara等[10]指出，与男性比较，女性DR患病率更高。Maric-Bilkan[6]认为，女性DR患病风险较男性高的原因与体内性激素水平波动有关，月经初潮年龄延迟、性功能障碍、月经不调和不良妊娠结局等因素增加了女性DR患病风险。
郝兆虎等[11]提出糖尿病发病年龄是DR的独立危险因素，糖尿病诊断年龄＜40岁的患者其DR患病风险高于糖尿病诊断年龄＞40岁者。Song等[12]meta分析结果显示，不同年龄糖尿病患者间DR患病率存在差异。在一项长达15年的随访研究中，Ahmed等[13]通过Cox风险比例模型发现年龄对DR发展有显著影响。迄今为止，尚缺乏针对DR病理生理学性别、年龄差异的机制研究。了解性别、年龄差异的潜在机制有助于制定规范化、个体化预防、治疗DR的方案，具有重要临床意义。
1.3 肥胖
肥胖是糖尿病、高血压、冠心病等疾病的主要危险因素之一。但肥胖与DR间的关联研究则结论不一。研究表明，体重指数（BMI）与DR呈正相关[14]。DR的发生发展除与高血糖有关外，还与高血压、血脂异常、BMI相关，而BMI越高DR患病风险越高[14]。Zhu[15]等通过meta分析结果证实了上述结论。而Hwang等[16]则认为肥胖是DR发生的保护因素，体重上升可减少DR患病风险。Song[17]对此进行了解释，首先，超重患者耐受性高，β细胞功能更好；其次，种族差异也是研究结果不一致的原因。这提示肥胖是DR危险因素的样本多来源于白人，而揭示其是保护因素的样本多来源于亚洲人。肥胖是可控因素，明确该种关系有助于实施针对性干预，延缓疾病进展。衡量肥胖的指标众多，包括BMI、腰围、腰臀比等。后续研究中，BMI是否为衡量肥胖的最佳指标，不同的指标是否对结果产生影响值得考虑。
1.4 PA
PA不足使癌症、心脏病、中风和糖尿病患病风险增加20%～30%，寿命缩短3～5年[18]。目前，PA与DR之间的关联结论不一。1986年，Laporte等[19]对696例1型糖尿病患者进行了流行病学调查，发现PA和DR之间不存在相关性。其后，Kriska等[20]一项随访时间长达5年的队列研究发现，PA与DR之间存在负向关联，但无统计学意义。2011年，Gong等[21]对来自中国33个诊所的577名葡萄糖耐量受损的成年人进行了评估，结果发现，运动组DR发生率低于对照组，参与体育锻炼可降低DR发病率。近期，Bukht等[22]等同样发现PA和DR存在负向关联。与积极参与PA的患者比较，低水平PA男性患者患病风险高21倍，而女性患者患病风险则高22倍；Dharmastuti等[23]研究结果也证实了上述结论。既往PA与DR间关联性研究多为横断面研究设计，缺乏纵向数据，质量不高。同时，对PA情况多采用自我报告的方式收集，存在较大程度偏倚风险；不同受试人群、人种差异其结论缺乏普遍性。今后研究应通过改良试验设计，精细测量，多中心收集样本等方法以弥补现有研究的不足。
1.5 妊娠
妊娠和DR关系密切，两者间存在相互作用。一方面妊娠带来的生理变化会加剧患者DR的发展；另一方面，DR的发展增加了患者妊娠不良结局的发生率。文献报道，怀孕女性由于血液动力学改变、激素水平波动等因素的影响，其DR患病风险较未孕女性高1倍[24]。Toda等[25]回顾性分析了93例妊娠期糖尿病患者DR发生发展情况，发现妊娠是影响DR病情变化的因素之一。张玉娴等[26]研究同样发现妊娠可致DR病情加重，其中涉及到的机制主要包括视网膜血流加速、细胞因子改变以及激素水平变化，其强调糖尿病病程、血糖控制、血压、妊娠前DR的严重程度等均是影响妊娠期DR进展的重要因素。尽管既往有研究表明严格控制血糖不仅没有益处，反而会加剧病情进展[27-28]。但控制患者血糖水平仍是目前治疗妊娠期DR的主要措施之一。无论其对DR影响如何，强化血糖控制均可使患者获得长远益处。临床上，对于计划妊娠或正处于妊娠期的患者，应进行全面眼底检查，定期随访。
2 生活方式
2.1 吸烟
目前吸烟对DR发生发展的影响研究结论不一。部分学者认为吸烟是DR的危险因素。郭伟宾等[29]发现吸烟影响DR病情变化，与不吸烟的糖尿病患者比较，吸烟者DR患病风险增加，两者间差异有统计学意义。郝兆虎等[11]病例对照研究结果显示，吸烟是DR发生的独立危险因素。王军勋[30]研究结果同样表明吸烟增加DR患病风险。但另有部分学者认为吸烟是DR的保护因素。张扬等[31]对676例2型糖尿病患者进行DR危险因素分析，结果显示吸烟者DR患病率低于非吸烟者，吸烟是DR的保护因素。Cai等[32]meta分析结果显示，吸烟和DR患病风险的关系在1型糖尿病和2型糖尿病患者之间存在差异。1型糖尿病患者中，与非吸烟者比较，吸烟者DR患病风险显著增加；2型糖尿病患者中，与非吸烟者比较，吸烟者DR患病风险显著降低。尽管吸烟与DR的关系存在一定的争议，但烟草中有害物质对人体的伤害巨大，指导患者戒烟意义重大。
2.2 饮酒
饮酒与DR的关系，与患者摄入酒精的量以及种类密切相关。Harjutsalo等[33]等一项横断面研究结果表明，饮酒与DR存在关联，与轻度饮酒者比较，从未饮酒者、戒酒者DR患病风险较高。与饮葡萄酒者比较，嗜饮白酒者DR患病风险较高。随饮酒量的增加，DR患病风险未发生显著变化。Fenwick等[34]、Zhu等[35]研究结果相继证实了上述结论。然而，刘玉斌[36]的研究却发现饮酒增加患者DR发生风险，应倡导戒酒。饮酒与DR确切联系需更大样本量、更长随访时间的纵向研究加以验证。此外，目前研究中患者饮酒情况未能具体量化，多采用自我报告方式，收集过程中难免存在误差。以后的研究工作中，亟待开发更加便捷、更加准确量化患者饮酒情况的工具。
3 环境因素
3.1 白内障手术
文献报道，与正常人比较，糖尿病患者白内障患病风险高5倍[37]。Kiziltoprak等[38]研究发现糖尿病患者白内障发病机制包括多元醇途径、渗透和氧化应激、自身免疫等3个方面，此3个方面相互作用，共同促进白内障的发展。糖尿病白内障患者由于瞳孔扩张不良、手术复杂且时间较长等原因，白内障手术的安全性仍有争议。多项研究结果表明，白内障手术加速DR进展。林菁和姚勇[39]将86例糖尿病白内障患者的手术眼、对侧眼分别设为试验组、对照组，比较白内障超声乳化联合IOL植入手术前后及随访1年的眼底情况，结果显示手术后1年，试验组、对照组患眼DR进展分别为63、20只眼，差异有统计学意义。由此作者得出结论，白内障超声乳化联合IOL植入可加速DR发展。Hong等[40]研究结果同样发现与非手术患者比较，行超声乳化白内障手术的老年糖尿病患者手术后12个月DR进展率增加了1倍。目前白内障手术加速DR进展机制尚不清楚，其可能原因是手术带来的物理创伤引起机体炎症反应，释放的炎症介质导致DR发展。Cheema等[41]研究发现手术完毕时玻璃体腔注射1.25 mg贝伐单抗可预防手术后DR发展。白内障手术可能带来的风险还有待进一步深入研究。临床上应仔细评估患者手术前、手术中及手术后机体状态、血糖控制等情况，最大程度降低手术风险，减轻患者视力损害。
3.2 胰岛素使用
既往部分学者认为使用胰岛素可促进DR的发生发展。Zhao等[42]meta分析结果显示，胰岛素的使用是促进DR发生发展的危险因素。该研究纳入的原始研究质量整体较高，结论具有一定的可信度。近期，Stram等[43]一项关于DR危险因素的研究也发现，胰岛素的使用是DR的独立危险因素。苏娇等[44]研究纳入2型糖尿病患者415例830只眼，根据眼底检查结果对其进行分组，观察不同视网膜病变组间患者胰岛素使用量的差异以及与DR的相关性。结果发现，不同组患者间胰岛素使用量差异有统计学意义。与单纯糖尿病组比较，非增生型DR（PDR）组和PDR组患者胰岛素使用量较大，且PDR组高于非PDR组；同时，相关性分析结果显示，胰岛素使用量与DR程度呈正相关。但另有部分学者的研究结论则不同。Tam等[45]研究结果表明，DR组与无DR组患者胰岛素使用量差异无统计学意义，胰岛素的使用不会显著影响DR的发生与进展。目前有关两者间机制尚不明确。有研究指出，胰岛素作用于DR的可能机制在于该物质破坏血视网膜屏障，促进新生血管形成，加速DR发展[44]。使用胰岛素的患者多数血糖高、病程长、并发症多等问题，如何控制以上混杂因素，确定单一胰岛素使用是DR的危险因素是未来研究的重点。
3.3 屈光状态
一般来说，屈光状态分为正视、近视以及远视。糖尿病患者眼部屈光状态和DR的发生发展关联密切，其中近视性屈光状态的患者DR患病率低于正视和远视屈光状态糖尿病患者。王红波等[46]研究发现，与非近视组比较，近视组DR发生率明显减少，差异有统计学意义。这表明不同屈光状态眼DR发生率不同，近视是DR发生的保护因素。Lim等[47]从大量研究中发现近视、眼轴长度和DR的发病率具有相关性，近视是DR的保护因素，特别是对于PDR具有保护作用。近视和DR之间的作用机制尚不清楚，杨洁[48]的研究结果提示这种原因可能在于近视状态下患者视网膜血流量降低，血流量降低的状态延缓了DR进展。但后续研究尚需进一步证实两者之间的联系，以期为DR的预防和治疗提供新思路。
4 展望
DR变化受多种因素影响，病程、血糖、血压、血脂是常见的且已普遍认可的危险因素，遗传和环境因素临床关注度尚不足。既往相关研究存在以下不足：（1）DR与危险因素间的作用机制不明确，缺乏基础研究结果证实；（2）多为横断面研究，样本来源单一，样本量偏小，整体研究质量不高；（3）不同研究间结论不一致，缺乏可靠的循证医学依据；（4）糖尿病发病进程中，涉及影响因素众多，难以确定单一因素、联合因素或多因素共同作用导致DR的发生。未来应通过开展相关基础研究，改良实验设计，收集纵向数据，进行循证分析，改善统计方法以弥补相应不足。相信随着医学与科学技术的发展，一定能够明确这类因素的作用机制，为临床预防、治疗和干预DR提供新的思路。
志谢 真诚感谢王娅、朱圣泽、张晓义等在本文思路整理、语句修改过程中提供的帮助