引用本文： 何情依, 陈放, 华欣, 杜伟, 解正高. 空气状态下玻璃体腔注入吲哚青绿进入视网膜下腔三例. 中华眼底病杂志, 2020, 36(12): 975-976. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190909-00283 复制
例1 患者女，69岁。因右眼视力下降两个月余2018年10月26日至苏北人民医院眼科就诊。既往高血压病史1年； 10年前因心律失常行心脏起搏器置入手术，经药物控制病情稳定。眼部检查：右眼视力数指/30 cm，矫正视力0.05；左眼视力0.15，矫正视力0.4。双眼眼前节及左眼眼底检查未见明显异常。右眼玻璃体腔少量絮状混浊，鼻侧周边玻璃体牵拉视网膜，视网膜平复，黄斑中心约2/3 DD暗红色圆形裂孔。诊断：右眼特发性黄斑裂孔。2018年10月30日右眼行23G玻璃体切割联合内界膜（ILM）剥除、视网膜激光光凝和空气填充手术。手术中切除核心部玻璃体后发现玻璃体无后脱离，遂行人工机械诱导玻璃体后脱离，切除包括基底部全部玻璃体，液气交换，后极部注入0.25 mg/ml吲哚青绿（ICG）0.5 ml辅助染色10 s，笛针吸除ICG时发现有ICG进入黄斑区以外视网膜下腔，视盘鼻下方视网膜局限性隆起，表面可见位于视网膜血管旁沿血管、神经纤维走行方向的细小神经上皮裂隙。剥除黄斑区ILM至血管弓，保留以黄斑中心凹为圆心1.5 DD直径的ILM并填塞于裂孔内，用笛针从视网膜细小裂隙处吸除ICG，视网膜激光光凝1～2排，关闭巩膜切口。手术后5个月，患眼BCVA 0.15。眼底见ICG进入区域色素紊乱、RPE萎缩；OCT检查发现相应部位整个视网膜神经上皮变薄几乎消失，黄斑裂孔闭合。
例2 患者女，72岁。因右眼视力下降伴上方黑影遮挡1个月余2018年5月21日至苏北人民医院眼科就诊。既往史无特殊。眼部检查：右眼视力数指/1 m，左眼视力0.4；双眼视力矫正无提高。右眼角膜透明，前房深度正常，晶状体周边皮质轻度混浊；玻璃体腔见色素颗粒。黄斑区视网膜青灰色隆起，黄斑中心约1/5 DD暗红色圆形裂孔。左眼眼前节及眼底检查未见明显异常。诊断：右眼黄斑裂孔性视网膜脱离。右眼行玻璃体切割联合ILM剥除、视网膜激光光凝、白内障超声乳化、空气填充手术。手术方法同例1。手术中发现ICG进入视盘鼻下方视网膜下腔。手术后10个月，患眼BCVA 0.15。视网膜平复，黄斑裂孔闭合；视盘鼻下方视网膜色素紊乱、RPE萎缩，部分透见巩膜。OCT检查提示相应部位视网膜神经上皮层变薄。
例3 患者女，72岁。因右眼视力下降5年，加重1年于2018年9月21日至苏北人民医院眼科就诊。既往高血压病史2年，血压控制良好。眼部检查：右眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼视力0.15，矫正视力0.4。双眼眼前节检查未见明显异常。双眼玻璃体腔少量絮状混浊；眼底后极部可见金箔样反光，旁中心血管牵拉伸直，视网膜平复。诊断：双眼特发性黄斑前膜。2018年9月25日右眼行后入路玻璃体切割、ILM剥除、视网膜激光光凝、白内障超声乳化联合IOL植入和空气填充手术。手术中黄斑和视网膜其他区域未见明显视网膜裂孔，但观察到颞侧下方血管弓处局部视网膜隆起，ICG进入视网膜下腔（图1A）。血管弓下方见视网膜细小裂隙，予以视网膜激光光凝治疗。手术后6个月，右眼BCVA 0.3。眼底见ICG进入相应部位视网膜色素紊乱、RPE萎缩（图1B）。OCT检查提示相应部位视网膜神经上皮层变薄（图1C）。
图1
患者右眼手术中视频截图以及手术后彩色眼底、OCT像。1A示手术中视频截图，颞侧下方血管弓处局部视网膜隆起（黑箭），血管弓下方见视网膜细小裂隙（红箭）。1B示手术后6个月彩色眼底像，ICG进入相应部位视网膜色素紊乱、RPE萎缩（白箭）。1C示手术后6个月OCT像。左图为扫描部位和方向；右图为检查结果。ICG进入相应部位视网膜神经上皮层变薄（白箭）
讨论 由于ICG可选择性与基底膜结合，提高了ILM在静脉内的可视性，因此广泛应用于黄斑手术中。既往研究证实，ICG静脉内与血浆蛋白结合后迅速排出体外，故毒性很小[1]，但其直接应用于玻璃体腔时，由于代谢速度减慢，具有潜在的视网膜毒性。手术中有可能误将ICG注入至视网膜下腔，导致RPE萎缩以及PRE细胞和光感受器细胞的损害[2]。目前临床文献中，Arevalo等[3]报道ICG从明确医源性黄斑区视网膜撕裂处进入视网膜下腔；而Hussain等[4]、Hirata等[5]、Brazitikos等[6]报道的ICG进入到视网膜下腔均未发现明确原因。
本文3例患者手术中均发现视网膜血管旁出现沿血管、神经纤维走行方向的细小裂隙。对其产生的可能原因我们分析主要为：（1）机械诱导玻璃体后脱离时产生血管旁ILM的局限性撕脱，从而使神经纤维层暴露。黄斑手术中常需机械诱导玻璃体后脱离，而玻璃体后皮质在基底部、视盘、黄斑、大血管处与视网膜粘连较为牢固。Cullinane和Cleary[7]也曾报道，玻璃体切割手术中切除玻璃体后皮质时可能造成对视网膜尤其是神经纤维的直接损伤。Hasumura等[8]动物实验结果证实玻璃体切割手术中，气液交换及高压空气的注入会引起机械性视网膜损伤，包括ILM脱离，其下神经纤维层暴露及视网膜局限性脱离。在玻璃体腔为气体的状态下向玻璃体腔注入ICG直接撕开神经上皮层进入视网膜下腔。（2）ICG注射流速可能在空气中较灌注液中更高、冲击力更强。Hussain等[4]、Hirata等[5]、Brazitikos等[6]报道中可以发现ICG进入视网膜下腔的区域均以血管为中心而非黄斑中心凹，其原因可能为ICG从视网膜血管旁ILM撕脱处进入视网膜下腔后视网膜的细小裂隙自行闭合且视网膜被染成绿色造成对比度差，因此手术中不能检查到视网膜细小裂隙。
为减少ICG对视网膜的损害，通常手术中气液交换后再使用ICG染色ILM，使ICG与视网膜的接触局限在后极部。为降低接触时间，Schmidt等[9]建议少量ICG（0.05 ml，5 mg/ml）快速注射在黄斑区，然后立即冲洗干净。本文病例手术中使用的注射针头长度为18 mm，ICG朝向后极部匀速注射。在空气状态下ICG注射过程中可能会产生更强的冲击力，而快速注射更加会增加视网膜损伤机会，为使损伤降低到最小程度，玻璃体腔注射ICG时应使用长针头、朝向视盘并缓缓注入，避免使用短针头朝向视盘外区域进行快速推注，以免发生类似并发症。
例1 患者女，69岁。因右眼视力下降两个月余2018年10月26日至苏北人民医院眼科就诊。既往高血压病史1年； 10年前因心律失常行心脏起搏器置入手术，经药物控制病情稳定。眼部检查：右眼视力数指/30 cm，矫正视力0.05；左眼视力0.15，矫正视力0.4。双眼眼前节及左眼眼底检查未见明显异常。右眼玻璃体腔少量絮状混浊，鼻侧周边玻璃体牵拉视网膜，视网膜平复，黄斑中心约2/3 DD暗红色圆形裂孔。诊断：右眼特发性黄斑裂孔。2018年10月30日右眼行23G玻璃体切割联合内界膜（ILM）剥除、视网膜激光光凝和空气填充手术。手术中切除核心部玻璃体后发现玻璃体无后脱离，遂行人工机械诱导玻璃体后脱离，切除包括基底部全部玻璃体，液气交换，后极部注入0.25 mg/ml吲哚青绿（ICG）0.5 ml辅助染色10 s，笛针吸除ICG时发现有ICG进入黄斑区以外视网膜下腔，视盘鼻下方视网膜局限性隆起，表面可见位于视网膜血管旁沿血管、神经纤维走行方向的细小神经上皮裂隙。剥除黄斑区ILM至血管弓，保留以黄斑中心凹为圆心1.5 DD直径的ILM并填塞于裂孔内，用笛针从视网膜细小裂隙处吸除ICG，视网膜激光光凝1～2排，关闭巩膜切口。手术后5个月，患眼BCVA 0.15。眼底见ICG进入区域色素紊乱、RPE萎缩；OCT检查发现相应部位整个视网膜神经上皮变薄几乎消失，黄斑裂孔闭合。
例2 患者女，72岁。因右眼视力下降伴上方黑影遮挡1个月余2018年5月21日至苏北人民医院眼科就诊。既往史无特殊。眼部检查：右眼视力数指/1 m，左眼视力0.4；双眼视力矫正无提高。右眼角膜透明，前房深度正常，晶状体周边皮质轻度混浊；玻璃体腔见色素颗粒。黄斑区视网膜青灰色隆起，黄斑中心约1/5 DD暗红色圆形裂孔。左眼眼前节及眼底检查未见明显异常。诊断：右眼黄斑裂孔性视网膜脱离。右眼行玻璃体切割联合ILM剥除、视网膜激光光凝、白内障超声乳化、空气填充手术。手术方法同例1。手术中发现ICG进入视盘鼻下方视网膜下腔。手术后10个月，患眼BCVA 0.15。视网膜平复，黄斑裂孔闭合；视盘鼻下方视网膜色素紊乱、RPE萎缩，部分透见巩膜。OCT检查提示相应部位视网膜神经上皮层变薄。
例3 患者女，72岁。因右眼视力下降5年，加重1年于2018年9月21日至苏北人民医院眼科就诊。既往高血压病史2年，血压控制良好。眼部检查：右眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼视力0.15，矫正视力0.4。双眼眼前节检查未见明显异常。双眼玻璃体腔少量絮状混浊；眼底后极部可见金箔样反光，旁中心血管牵拉伸直，视网膜平复。诊断：双眼特发性黄斑前膜。2018年9月25日右眼行后入路玻璃体切割、ILM剥除、视网膜激光光凝、白内障超声乳化联合IOL植入和空气填充手术。手术中黄斑和视网膜其他区域未见明显视网膜裂孔，但观察到颞侧下方血管弓处局部视网膜隆起，ICG进入视网膜下腔（图1A）。血管弓下方见视网膜细小裂隙，予以视网膜激光光凝治疗。手术后6个月，右眼BCVA 0.3。眼底见ICG进入相应部位视网膜色素紊乱、RPE萎缩（图1B）。OCT检查提示相应部位视网膜神经上皮层变薄（图1C）。
图1
患者右眼手术中视频截图以及手术后彩色眼底、OCT像。1A示手术中视频截图，颞侧下方血管弓处局部视网膜隆起（黑箭），血管弓下方见视网膜细小裂隙（红箭）。1B示手术后6个月彩色眼底像，ICG进入相应部位视网膜色素紊乱、RPE萎缩（白箭）。1C示手术后6个月OCT像。左图为扫描部位和方向；右图为检查结果。ICG进入相应部位视网膜神经上皮层变薄（白箭）
讨论 由于ICG可选择性与基底膜结合，提高了ILM在静脉内的可视性，因此广泛应用于黄斑手术中。既往研究证实，ICG静脉内与血浆蛋白结合后迅速排出体外，故毒性很小[1]，但其直接应用于玻璃体腔时，由于代谢速度减慢，具有潜在的视网膜毒性。手术中有可能误将ICG注入至视网膜下腔，导致RPE萎缩以及PRE细胞和光感受器细胞的损害[2]。目前临床文献中，Arevalo等[3]报道ICG从明确医源性黄斑区视网膜撕裂处进入视网膜下腔；而Hussain等[4]、Hirata等[5]、Brazitikos等[6]报道的ICG进入到视网膜下腔均未发现明确原因。
本文3例患者手术中均发现视网膜血管旁出现沿血管、神经纤维走行方向的细小裂隙。对其产生的可能原因我们分析主要为：（1）机械诱导玻璃体后脱离时产生血管旁ILM的局限性撕脱，从而使神经纤维层暴露。黄斑手术中常需机械诱导玻璃体后脱离，而玻璃体后皮质在基底部、视盘、黄斑、大血管处与视网膜粘连较为牢固。Cullinane和Cleary[7]也曾报道，玻璃体切割手术中切除玻璃体后皮质时可能造成对视网膜尤其是神经纤维的直接损伤。Hasumura等[8]动物实验结果证实玻璃体切割手术中，气液交换及高压空气的注入会引起机械性视网膜损伤，包括ILM脱离，其下神经纤维层暴露及视网膜局限性脱离。在玻璃体腔为气体的状态下向玻璃体腔注入ICG直接撕开神经上皮层进入视网膜下腔。（2）ICG注射流速可能在空气中较灌注液中更高、冲击力更强。Hussain等[4]、Hirata等[5]、Brazitikos等[6]报道中可以发现ICG进入视网膜下腔的区域均以血管为中心而非黄斑中心凹，其原因可能为ICG从视网膜血管旁ILM撕脱处进入视网膜下腔后视网膜的细小裂隙自行闭合且视网膜被染成绿色造成对比度差，因此手术中不能检查到视网膜细小裂隙。
为减少ICG对视网膜的损害，通常手术中气液交换后再使用ICG染色ILM，使ICG与视网膜的接触局限在后极部。为降低接触时间，Schmidt等[9]建议少量ICG（0.05 ml，5 mg/ml）快速注射在黄斑区，然后立即冲洗干净。本文病例手术中使用的注射针头长度为18 mm，ICG朝向后极部匀速注射。在空气状态下ICG注射过程中可能会产生更强的冲击力，而快速注射更加会增加视网膜损伤机会，为使损伤降低到最小程度，玻璃体腔注射ICG时应使用长针头、朝向视盘并缓缓注入，避免使用短针头朝向视盘外区域进行快速推注，以免发生类似并发症。
